A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Συντηριτική αντιμετώπιση οξείας παγκρεατίτιδας Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Συντηριτική αντιμετώπιση οξείας παγκρεατίτιδας
Συντηριτική αντιμετώπιση οξείας παγκρεατίτιδας

Η συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η αρχική και η σημαντικότερη  θεραπευτική παρέμβαση  για την επιβίωση του ασθενούς. Πολλές φορές ξεκινάει ακόμη και πριν την οριστική διάγνωση της νόσου.

Στόχοι

Ανάπαυση του πεπτικού σωλήνα
Η αποσυμφόρηση του πεπτικού σωλήνα επιτυγχάνεται εφόσον ο ασθενής δε σιτίζεται, ενώ επί εμέτων τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας.

Αντιμετώπιση της υποθρεψίας
Πλέον θεωρείται απαραίτητη η χορήγηση εντερικής διατροφής άμεσα μετά την ανάνηψη σε όλους τους ασθενείς με μέτρια ή βαριά παγκρεατίτιδα. Η χορήγηση εντερικής διατροφής μειώνει τις επιπλοκές της νόσου και την θνητότητα κυρίως λόγω αποφυγής της υποθρεψίας σε αυτούς τους αρρώστους. Η εντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί με: 1)ρινονηστιδικό καθετήρα, 2)καθετήρα νηστιδοστομίας (ενδοσκοπικά ή λαπαροσκοπικά). Παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί σε περίπτωση αδυναμίας τοποθέτησης καθετήρα νηστιδοστομίας - ωστόσο είναι μεγαλύτερη η πιθανότητα σηπτικών επιπλοκών λόγω της κεντρικής γραμμής. Η εντερική όπως και η παρεντερική διατροφή μπορεί γρήγορα να παρέχει την απαιτούμενη θερμιδική κάλυψη.

Αποκατάσταση των διαταραχών ύδατος και ηλεκτρολυτών
Οι διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών αποκαθίστανται με τη χορήγηση των κατάλληλων διαλυμάτων ενδοφλεβίως και με τη συνεχή παρακολούθηση και τη διόρθωση υπολειπόμενων ή νεοεμφανισθεισών διαταραχών. Καίριο υποστηρικτικό ρόλο στην αρχική αντιμετώπιση έχει η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών ενδοφλεβίως λόγω  μεγάλων απωλειών  στον τρίτο χώρο που οφείλονται στη συστηματική μικροαγγειακή βλάβη  της οπισθοπεριτοναϊκής φλεγμονής. Το 50% των ασθενών εμφανίζει ιστική υποξία κατά την πορεία της νόσου και ο βαθμός απώλειας υγρών σχετίζεται με τη βαρύτητά της. Σημαντική  είναι η εντατική παρακολούθηση των ασθενών  και η χορήγηση ισότονων διαλυμάτων.

Συνδυαστικά  η μικροαγγειακή βλάβη, η υποογκαιμία και η απουσία εντερικής σίτισης,  αποσταθεροποιούν τον εντερικό φραγμό και οδηγούν σε μεγαλύτερη διαπερατότητα σε βακτήρια (μπορούν να προκαλέσουν επιμολυσμένη νέκρωση και σήψη) και ενδοτοξίνες (διεγείρουν την παραγωγή κυτοκινών που συνεισφέρουν σε οργανική ανεπάρκεια). Η απολύμανση του πεπτικού σωλήνα αποτελεί μία σαφώς πολλά υποσχόμενη θεραπευτική μελέτη που χρήζει περαιτέρω τεκμηρίωσης.

Γαστροπροστασία
Η γαστροπροστασία και η μείωση της γαστρικής κινητικότητας επιτυγχάνονται με τη χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI). Η γαστροπροστασία είναι απολύτως αναγκαία κυρίως σε περιπτώσεις νεκρωτικής παγκρεατίτιδας, όπου η αδυναμία έκκρισης του αδένα διττανθρακικών προδιαθέτει σε εμφάνιση δωδεκαδακτυλικού έλκους.

Επαρκής αναλγησία
Η αναλγησία επιτυγχάνεται: 1) με τη χορήγηση οπιοειδών ενδοφλεβίως και   2) με τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα.

Χημειοπροφύλαξη – αντιβιοτική αγωγή
Δε χρειάζεται να χορηγηθεί χημειοπροφύλαξη σε μη επιπλεγμένη διάμεση οιδηματώδη παγκρεατίτιδα, ούτε σε άσηπτη νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία σε επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα.

Μέσα στις πρώτες 7-10 ημέρες οι ασθενείς με παγκρεατική νέκρωση μπορεί να εμφανίζουν κλινικά σημεία σήψης, με λευκοκυττάρωση, πυρετό και/ή οργανική ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγούμε χημειοπροφύλαξη (συνήθως σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη, ιμιπενέμη-σιλαστατίνη)  μέχρι να πάρουμε τα αποτελέσματα της καλλιέργειας των νεκρωμάτων καθώς και των αιμοκαλλιεργειών. Εάν δεν είναι θετικά τα παραπάνω αποτελέσματα και δεν υπάρχει άλλη εστία λοιμώξεως τότε σταματούμε την αντιβιοτική αγωγή, για να μειώσουμε τον κίνδυνο  συστηματικής μυκητιασικής λοίμωξης ( 8-35%).

Πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου
Η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών γίνεται με την εξατομικευμένη τιτλοποιημένη δόση προφύλαξης με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Αντιμετώπιση της λιθιασικής παγκρεατίτιδας
Η αιτιολογική αντιμετώπιση της λιθιασικής παγκρεατίτιδας αποτελεί μία πρόοδο των τελευταίων ετών. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (ERCP) εντός 72 ωρών έχει σαφή ένδειξη σε επιβεβαιωμένη λιθιασική παγκρεατίτιδα με παρουσία αποφρακτικού ικτέρου ή σηπτικής χολαγγειίτιδας.

Μεταφορά ασθενούς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
Η επιβεβαιωμένη οργανική ανεπάρκεια είναι ο πιο σημαντικός λόγος για  άμεση μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας:

  • Συστολική πίεση < 90 mmHg, ανθεκτική στην iv χορήγηση υγρών
  • PaO2 < 60 mmHg
  • Κρεατινίνη > 2 mg/lt μετά από επανυδάτωση
  • Γαστρεντερική αιμορραγία > 500cc/24h

Ακόμη, συνιστάται σε ασθενείς με εμμένουσα αιμοσυμπύκνωση και υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο, για καλύτερο έλεγχο και αντιμετώπιση του ισοζυγίου των υγρών.

Μεταφορά ασθενούς σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας
Η μεταφορά ασθενούς σε Μ.Α.Φ. συνιστάται σε καθέναν από τους παρακάτω παράγοντες:

  • Παχυσαρκία ( BMI>30)
  • Ολιγουρία (
  • Ταχυκαρδία ( >120/min)
  • Αποδεδειγμένη εγκατάσταση εγκεφαλοπάθειας
  • Αυξημένη ανάγκη ναρκωτικών αναλγητικών για την αντιμετώπιση του πόνου 

Πειραματικά δεδομένα
Η αντιεκκριτική θεραπεία (σωματοστατίνη) έχει οδηγήσει μέχρι στιγμής σε αντικρουόμενα αποτελέσματα χωρίς να έχει αποκτήσει τεκμηριωμένα θεραπευτικές ενδείξεις. Η χορήγηση anti-TNFa και η χορήγηση αναστολέων των κυτοκινών έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Διαθέσιμοι αναστολείς που μελετώνται είναι: 1) ανταγωνιστές των υποδοχέων της ιντερλευκίνης 1 (IL-1 ), 2) ανταγωνιστές παράγοντες της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (lexipafant), 3) αναστολείς μετακίνησης των μακροφάγων. Ωστόσο, πάντα πρέπει να συνυπολογίζονται πιθανές παρενέργειες από την ανοσοκαταστολή που προκαλείται.

Γουλόπουλος Θωμάς MD, Δήμας Διονύσιος MD, Μπούτας Ιωάννης MD, Χριστοδουλίδης Γρηγόριος MD, Παπουτσάς Δημήτριος MD, Χαραλαμπίδης Νικόλαος Διευθυντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «Η Ελπίς»

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks