A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Σύνδρομο βραχέως εντέρου Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Σύνδρομο βραχέως εντέρου
Σύνδρομο βραχέως εντέρου

Το φυσιολογικό μήκος του λεπτού εντέρου υπολογίζεται σε 3 - 8 μέτρα. Η αφαίρεση έως και του 50% είναι γενικά καλά ανεκτή. Το ΣΒΕ προκύπτει όταν το μήκος του λειτουργικού τμήματος του λεπτού εντέρου που παραμένει είναι μικρότερο από 180 εκατοστά και χαρακτηρίζεται από φτωχή απορρόφηση και θρέψη. Ως ανεπάρκεια του γαστρεντερικού συστήματος ορίζεται η λειτουργική ανικανότητα του εναπομείναντος τμήματος του λεπτού εντέρου να διατηρήσει επαρκές θερμιδικό και ηλεκτρολυτικό ισοζύγιο. 

Η επίπτωση είναι 2 άτομα / εκατομμύριο / χρόνο στο Η.Β. που χρειάζονται μακράς  διαρκείας ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ). Ο επιπολασμός είναι 10.000 - 20.000 στις Η.Π.Α. που χρειάζονται ΟΠΔ στο σπίτι.

Το 75% των περιστατικών προκύπτουν από μαζική εντερεκτομή. Το υπόλοιπο 25% προκύπτει από πολλαπλές τμηματικές εκτομές λεπτού εντέρου. Οι κυριότερες αιτίες είναι οι εξής: ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος έντερου (Crohn > EK), εμβολή μεσεντερίου, μετακτινιτική εντερίτιδα, τραύμα, κακοήθης όγκος, συγγενής ατρησία, γαστρόσχιση, ομφαλοκήλη, νόσος Hirschprung.

Τρεις τύποι εκτομών συναντώνται συχνότερα:

  • Περιορισμένη εκτομή ειλεού λόγω ν. Crohn με εκτομή του τυφλού ή δεξιά ημικολεκτομή.
  • Εκτεταμένη εκτομή ειλεού με ή χωρίς μερική κολεκτομή και αναστόμωση νήστιδος – παχέος εντέρου.
  • Εκτεταμένη εκτομή λεπτού εντέρου και ολική κολεκτομή με υψηλή νηστιδοστομία.

Τα 2/3 των ασθενών με ΣΒΕ επιβιώνουν κατά τη νοσηλεία τους και παίρνουν εξιτήριο. Παρόμοιο ποσοστό επιβιώνει στο 1ο έτος. Η μακροχρόνια επιβίωση εξαρτάται κυρίως από την ηλικία και την υποκείμενη νόσο. Σημαντικός αριθμός θανάτων προκαλούνται από τις επιπλοκές που σχετίζονται άμεσα με το ΣΒΕ και την αντιμετώπισή του.

 

Παθοφυσιολογία

Η απώλεια της απορροφητικής επιφάνειας οδηγεί σε ταχύτερη δίοδο του χυμού από τον γαστρεντερικό σωλήνα, επομένως σε φτωχή απορρόφηση μικρο-μακρομοριακών θρεπτικών ουσιών, νερού και ηλεκτρολυτών. Ο βαθμός της φτωχής απορρόφησης καθορίζεται από το μέγεθος εκτομής, το μήκος του εναπομείναντος λεπτού εντέρου, την υποκείμενη νόσο του γαστρεντερικού, την παρουσία ή μη ειλεοτυφλικής βαλβίδας, τη λειτουργική κατάσταση των υπόλοιπων οργάνων πέψης και την προσαρμοστική ικανότητα του εναπομείναντος λεπτού εντέρου.

Οι λάχνες είναι ψηλότερες και οι κρύπτες βαθύτερες στη νήστιδα παρά στον ειλεό. Επομένως, η απορρόφηση θα κινδυνεύσει περισσότερο από την απώλεια τμήματος της νήστιδας, παρά από την απώλεια τμήματος ειλεού ίσου μήκους. Οι ασθενείς με υψηλή νηστιδοστομία έχουν ταχεία γαστρική κένωση και δίοδο από τον γαστρεντερικό σωλήνα, θέτοντας σε κίνδυνο την ανάμειξη του χυμού με τις παγκρεατικές – χολικές εκκρίσεις. Φυσιολογικά, περίπου το 90% της πέψης – απορρόφησης ολοκληρώνεται μέσα στα πρώτα 100 εκατοστά της νήστιδας. Απαιτούνται 100 εκ. λειτουργικής νήστιδας για διατήρηση θετικού ισοζυγίου νερού και ηλεκτρολυτών. Ασθενείς με εκτομή εντέρου και εναπομείναν τμήμα νήστιδας  περισσότερο από 100 εκ. μπορούν να σιτιστούν per os. 

Η απώλεια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας οδηγεί σε βακτηριακή υπερανάπτυξη στο λεπτό έντερο και αυξημένη απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών. Η διατήρηση του παχέος εντέρου σε ασθενείς  με ΣΒΕ είναι μείζονος σημασίας για την απορρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών. Τα ιχνοστοιχεία Ca, Mg, P, Fe, και οι βιταμίνες απορροφούνται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και στην εγγύς νήστιδα. Η Β12 και τα χολικά άλατα απορροφώνται στον ειλεό.

 

Προσαρμογή – Λειτουργικές και δομικές αλλαγές του λεπτού εντέρου

Η προσαρμογή εξαρτάται από το τμήμα και το μέγεθος εκτομής και γίνεται σε μεγαλύτερο βαθμό στον ειλεό από ότι στη νήστιδα. Ο ειλεός υιοθετεί τα χαρακτηριστικά της νήστιδας με ψηλότερες λάχνες και βαθύτερες κρύπτες. Εν καιρώ υπάρχει αύξηση στη διάμετρο και το μήκος του λεπτού εντέρου. Οι αλλαγές βασίζονται στην παρουσία τροφής στο γαστρεντερικό σωλήνα. Σε πειραματόζωα που έχει χορηγηθεί ΟΠΔ δεν έχουν βρεθεί τέτοιες προσαρμοστικές αλλαγές. Έτσι οι ασθενείς ενθαρρύνονται να ξεκινήσουν per os σίτιση όσο το δυνατόν ταχύτερα μετεγχειρητικά. Σημαντικός είναι ο βαθμός ανταπόκρισης στις γαστρεντερικές ορμόνες και στα άλλα ρυθμιστικά πολυπεπτίδια (GLP-2, GH, λ-γλουταμίνη). Μελέτες έχουν δείξει πως αυτές οι αλλαγές οδηγούν σε καλύτερη θρέψη, αύξηση βάρους, μείωση διαρροιών και στεατόρροιας σε λίγους μήνες.

 

Θεραπευτικοί Στόχοι

Οι θεραπευτικοί στόχοι είναι οι εξής:

  1. Καλή θρεπτική κατάσταση στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Προϋποθέτει την άμεση έναρξη ΟΠΔ, η οποία πρέπει να περιέχει μακρομοριακά θρεπτικά συστατικά, νερό, ηλεκτρολύτες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες.
  2. Μετάβαση σε per os διατροφή. Αν έχει διατηρηθεί ο ειλεός, η μετάβαση γίνεται αμέσως μόλις αναλάβει το έντερο. Είναι σημαντικό για τη μεγιστοποίηση της γαστρεντερικής προσαρμογής και την πρόληψη των επιπλοκών. Ασθενείς με εκτεταμένη εκτομή λεπτού εντέρου μπορούν να σιτιστούν per os εάν έχει απομείνει περισσότερο από 100 εκ. νήστιδας. Σε ασθενείς με 180 εκ. λεπτού εντέρου δε χρειάζεται ΟΠΔ. Σε ασθενείς με περισσότερο από 90 εκ. λεπτού εντέρου και παχύ έντερο απαιτείται ΟΠΔ για λιγότερο από 1 έτος, ενώ σε όσους έχει απομείνει λιγότερο από 60 εκ. λεπτού εντέρου απαιτείται ΟΠΔ εφ’ όρου ζωής. Ζητούμενα είναι η διατήρηση της μάζας σώματος και του ισοζυγίου υγρών. Γίνεται σταδιακή μείωση ΟΠΔ όσο η δίαιτα per os αυξάνει. Προσοχή όμως: Σημαντική αύξηση απώλειας υγρών δηλώνει μη περαιτέρω ανοχή μείωσης ΠΔ.
  3. Μεγιστοποίηση εντερικής απορρόφησης θρεπτικών ουσιών. Η δίαιτα εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη ή μη παχέος εντέρου, το μέγεθος και τη θέση του εναπομείναντος τμήματος, την υποκείμενη νόσο, την κατάσταση των λοιπών οργάνων πέψης και την ύπαρξη στομίας (που μπορεί να οδηγήσει σε διάρροια ή περιπρωκτικές επιπλοκές). Η απορροφητική ικανότητα του λεπτού εντέρου αξιολογείται με τη μέτρηση του όγκου κοπράνων και της περιεκτικότητας τους σε λίπος και ηλεκτρολύτες. Συστήνονται διατροφή χαμηλή σε λίπος (με εξαίρεση λιπαρά μέσης αλύσου), πλούσια σε υδρογονάνθρακες, αύξηση του αριθμού γευμάτων και διαχωρισμός της στερεάς τροφής από τα υγρά. Προτείνονται επιπλέον αντι-διαρροϊκά φάρμακα 1 ώρα προ φαγητού, χολεστυραμίνη όταν η διάρροια οφείλεται σε περίσσεια χολικών αλάτων (όταν έχει εκταμεί περισσότερο από 100 εκ. ειλεού), ενέσεις Β12 σε χαμηλά επίπεδα και σύμπλεγμα πολύ-βιταμινών Ca, P, Mg, Zn.
  4. Πρόληψη επιπλοκών. Αυτές ενδέχεται να είναι:
  • Σήψη, αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και νεφρική ανεπάρκεια.
  • Υπασβεστιαιμία (βιταμίνη D, Ca per os).
  • Μεταβολική οξέωση (λόγω απώλειας HCO3, D-γαλακτική οξέωση).
  • Σήψη από μικροβιακά αποικισμένους καθετήρες.
  • Νόσος ήπατος σε 1/3 των ασθενών με ΟΠΔ.
  • Βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου.
  • Χολολιθίαση (από στάση λόγω ΟΠΔ, απώλεια χολικών αλάτων). Ενέσεις χολοκυστονίνης, χολοκυστεκτομή παράλληλα με την χειρουργική επέμβαση ως πιθανή αντιμετώπιση.
  • Νεφρολιθίαση από οξαλικά (Ca p.o., μείωση λίπους, γεύμα πτωχό σε οξαλικά-όχι τσάι, καφές, σοκολάτα, φυστίκια).
  • Γαστρική υπερέκκριση (αναστολείς Η2 υποδοχέων, αναστολείς αντλίας Η+).

 

Χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση στοχεύει κυρίως στην καθυστέρηση της διέλευσης του χυμού μέσω κατασκευής σφιγκτήρων και βαλβίδων ή αντιπερισταλτικών τμημάτων και στην αύξηση της περιοχής απορρόφησης με έλικες επαναληπτικής κυκλοφορίας λεπτού εντέρου ή ακόμη και μετάθεση παχέος εντέρου. Έχει δοκιμαστεί ακόμη η βελτίωση λειτουργικότητας του εναπομείναντος τμήματος λεπτού εντέρου. Έσχατη λύση αποτελεί η μεταμόσχευση λεπτού εντέρου, συνήθως σε ηπατική ανεπάρκεια από ΟΠΔ.

 

Δήμας Διονύσιος MD, Μπούτας Ιωάννης MD, Χριστοδουλίδης Γρηγόριος MD, Παπουτσάς Δημήτριος MD, Χαραλαμπίδης Νικόλαος Διευθυντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «Η Ελπίς»

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks