A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Νεότερα δεδομένα για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Νεότερα δεδομένα για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση  της καρδιακής ανεπάρκειας
Νεότερα δεδομένα για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) αποτελεί ένα τεράστιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, καθώς αφορά περίπου 15 εκατομμύρια άτομα στην Ευρώπη και 5,7 εκατομμύρια στις ΗΠΑ, ενώ σε ηλικίες από 70ετών και άνω, ξεπερνά  το 10% του πληθυσμού. Συνιστά την πρώτη αιτία νοσηλείας στις ανεπτυγμένες χώρες, με υψηλή θνητότητα αμέσως μετά την έξοδο από το νοσοκομείο καθώς και πολύ συχνές επανεισαγωγές.

Τι είναι η ΚΑ;

Η ΚΑ είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την αδυναμία της καρδιάς να παρέχει οξυγόνο στους ιστούς ανάλογα με τις μεταβολικές τους ανάγκες, ως αποτέλεσμα διαταραχής της καρδιακής δομής ή λειτουργίας. Το σύνδρομο αυτό έχει τυπικά συμπτώματα (δύσπνοια στην ηρεμία ή κατά την άσκηση, εύκολη κόπωση), σημεία και ευρήματα συστολικής ή/και διαστολικής δυσλειτουργίας.

Τα τελευταία χρόνια το παθογενετικό μοντέλο της ΚΑ έχει ριζικά τροποποιηθεί στην κατεύθυνση ενός πολυσυστηματικού νοσήματος. Στοιχεία αυτής της συστηματικής παθογένειας είναι η παρουσία του οξειδωτικού stress που υπερβαίνει τους ενδογενείς αντιοξειδωτικούς μηχανισμούς, η κατάσταση ανοσο-φλεγμονώδους ενεργοποίησης με αυξημένα επίπεδα κυτοκινών και ενεργοποιημένα μονοκύτταρα-μακροφάγα και η υπερκαταβολική κατάσταση με απώλεια μυϊκής μάζας, λιπώδους και οστίτη ιστού που καταλήγει συχνά στο σύνδρομο της καρδιακής καχεξίας.

Η ΚΑ υποδιαιρείται ανάλογα με το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) σε:

  • ΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας - LVEF>50%

Η ΚΑ διακρίνεται επίσης σε χρόνια (σταθερή κλινική εικόνα για ≥1 μήνα) και οξεία (ταχεία εμφάνιση ή επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων καρδιακής ανεπάρκειας).

Φαρμακευτική θεραπεία της ΚΑ

Οι ακρογωνιαίοι λίθοι, σήμερα, της φαρμακευτικής θεραπείας στην ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας είναι οι αναστολείς των νευροορμονικών συστημάτων, που είναι ιδιαίτερα ενεργοποιημένα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα, σύστημα ρενίνης- αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης). Εδώ, ανήκουν οι αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων (β-αναστολείς), οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης  (ACEI), οι αναστολείς των υποδοχέων ΑΤ1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB) και οι αναστολείς των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών (MRA).

  • Οι ACEI ενδείκνυνται μαζί με β-αναστολείς σε ασθενείς με LVEF≤40% ανεξαρτήτως συμπτωμάτων για να μειώσουν τις νοσηλείες και το κίνδυνο θανάτου. Βελτιώνουν τα συμπτώματα, την ικανότητα για άσκηση και την ποιότητα ζωής.
  • Οι β-αναστολείς (καρβεδιλόλη, βισοπρολόλη, σουξινικήμετοπρολόλη, νεμπιβολόλη) ενδείκνυνται μαζί με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγειοτενσίνης (ή ARB, αν οι ACEI δεν γίνονται ανεκτοί) σε ασθενείς με LVEF≤40% ανεξαρτήτως συμπτωμάτων για να μειώσουν τις νοσηλείες, το κίνδυνο θανάτου, καθώς και για την αναστροφή της δυσμενούς καρδιακής αναδιαμόρφωσης και την αύξηση του LVEF.
  • Οι MRA (σπειρονολακτόνη, επλερενόνη) ενδείκνυνται σε ασθενείς με LVEF≤35% και εμμένοντα συμπτώματα (ΝΥΗΑ II-IV) καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη θεραπεία με ACEI (ή αναστολείς υποδοχέων αλδοστερόνης αν οι ACEI δεν γίνονται ανεκτοί) και β-αναστολείς για να μειώσουν τις νοσηλείες και το κίνδυνο θανάτου.
  • Οι ARB (καντεσαρτάνη, βαλσαρτάνη, λοσαρτάνη) ενδείκνυνται ως εναλλακτική λύση στους ACEI (όταν οι ACEI προκαλούν βήχα) σε ασθενείς με LVEF≤40% ανεξαρτήτως συμπτωμάτων για να μειώσουν τις νοσηλείες και το κίνδυνο θανάτου ή ως εναλλακτική λύση στους  MRA σε ασθενείς με LVEF≤35% και εμμένοντα συμπτώματα(ΝΥΗΑII-IV)  καρδιακής ανεπάρκειας παρά την αγωγή με ACEI και β-αναστολείς για να μειώσουν τις νοσηλείες.
  • Η ιβαμπραδίνη είναι νέο φάρμακο που αναστέλλει τους διαύλους If στο φλεβόκομβο. Μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με LVEF≤35%, σε φλεβοκομβικό ρυθμό, καρδιακή συχνότητα ≥70σφύξεις ανά λεπτό και εμμένοντα συμπτώματα (ΝΥΗΑ II-IV)  παρά την αγωγή με ACEI (ή ARB), β-αναστολείς και  MRA για τη μείωση των νοσηλειών.
  • Παράλληλα με την ανωτέρω αγωγή που βελτιώνει αποδεδειγμένα την πρόγνωση των ασθενών, συχνά απαιτείται και η ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της συμφόρησης.
  • Μπορεί να διερευνηθεί η δυνατότητα χορήγησης  διγοξίνης ή του συνδυασμού νιτρωδών-υδραλαζίνης ή ω-3 λιπαρών οξέων σε ασθενείς με LVEF≤45% και εμμένοντα συμπτώματα (ΝΥΗΑ II-IV),  παρά την αγωγή με ACEI (ή ARB), β-αναστολείς και  MRA για να μειωθούν οι νοσηλείες. Ειδικά τα ω-3 λιπαρά οξέα μπορούν να μειώσουν και τον κίνδυνο θανάτου.

Αντενδείκνυται η χορήγηση γλιταζονών (κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμακων), ανταγωνιστών διαύλων ασβεστίου (κατηγορία αντιυπερτασικών, πλην της αμπλοδιπίνης), όλων των μη-στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων καθώς και του τριπλού συνδυασμού ACEI+ ARB+ MRA σε ασθενείς με συμπτώματα (ΝΥΗΑ II-IV) και ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας.

 

Στην ΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας δεν έχουν, μέχρι σήμερα, βρεθεί φάρμακα που να μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Συνήθως, θεραπεύουμε τις συνοδές καταστάσεις, όπως την αρτηριακή υπέρταση, τη στεφανιαία νόσο, το διαβήτη, την παχυσαρκία, τη  χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κλπ.

Συννοσηρότητες

Τελευταία, έχει αναδειχθεί η σημασία στην εξέλιξη της ΚΑ των συνοδών νοσημάτων και η ανάγκη αντιμετώπισης τους:

  • Αναιμία
  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Νεφρική ανεπάρκεια
  • Καχεξία
  • Καρκίνος
  • Κατάθλιψη
  • Στηθάγχη
  • Απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια σιδήρου
  • Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
  • Διαταραχές του ύπνου
  • Παχυσαρκία
  • Δυσλιπιδαιμία
  • Στυτική δυσλειτουργία
  • Κολπική μαρμαρυγή
 

Απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια σιδήρου

Η χορήγηση ενδοφλέβιου σιδήρου σε ασθενείς με LVEF≤40%, NYHAII ή III και απόλυτη ή σχετική έλλειψη σιδήρου βελτιώνει τη λειτουργική ικανότητα (NYHA), την ικανότητα για βάδιση στα 6min και την ποιότητα ζωής ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι αναιμίας(2). Περαιτέρω μελέτες είναι σε εξέλιξη.

 

Κολπική μαρμαρυγή

Σε συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και ΚΑ, πρέπει να εκτιμηθεί πρώτα ο κίνδυνος θρομβοεμβολής (CHA2 DS2 VASc score) και αιμορραγίας (HAS-BLED score). Στη συνέχεια, εάν CHA2DS2-VASc≥1, ενδείκνυται αντιπηκτική αγωγή με εξατομικευμένη επιλογή μεταξύ παλαιότερων και νεότερων αντιπηκτικών.

 

Νεότερα φάρμακα

Παρά τη βελτίωση της πρόγνωσης, της ποιότητας ζωής, της λειτουργικής ικανότητας και των συμπτωμάτων με την εφαρμογή της σύγχρονης φαρμακευτικής evidence-based αγωγής στην ΚΑ, η θνητότητα είναι ακόμα σε υψηλά  επίπεδα.  Νεότερα φάρμακα δοκιμάζονται σε διάφορα στάδια (Πίνακας 1).  Τέτοια είναι τα αγγειοδιασταλτικά,  όπως η σερελαξίνη (ανασυνδυασμένη ρελαξίνη-2) με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Επίσης, υπό έρευνα βρίσκονται νεότερα ινότροπα φάρμακα. Εδώ ανήκουν η ισταροξίμη (αναστολή Na-KATPase, ενεργοποίηση της SERCA), το ομεκαμτιβ (ενεργοποίηση της ATPase της μυοσίνης), η γονιδιακή θεραπεία (ενεργοποίηση της SERCA), οι σταθεροποιητές των υποδοχέων ρυανοδίνης, οι δωρητές nitroxyl(ενεργοποίηση της SERCA και αγγειοδιαστολή) και οι ενεργειακοί ρυθμιστές,  όπως το etomoxir και το pyruvate.

Πίνακας 1.

Νεότερα φάρμακα υπό δοκιμή στη χρόνια ΚΑ Φάση II και III

Albiglutide (GSK716155)

ARM036

BAY 948862 (mineralocorticoid receptor [MR] antagonist

JNJ-39588146

JVS-100 (stromal cell-derived factor-1)

Mydicar® SERCA 2a gene therapy

Omecamtivmecarbil

Recombinant human neuregulin-1 beta

Serelaxin (RLX030)

LCZ696 (ARB/NEP inhibitor)

MyoCell® stem cell therapy

Αliskiren

 

 

Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια

Ως οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ΟΚΑ) ορίζεται η ταχεία εμφάνιση ή μεταβολή συμπτωμάτων και σημείων καρδιακής δυσλειτουργίας που απαιτούν άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση, σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ή μη καρδιολογική πάθηση. Παράλληλα, η ΟΚΑ χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση, τόσο ως προς την ενδονοσοκομειακή και την απώτερη θνητότητα στους 2-3 μήνες όσο και τις επανανοσηλείες.

Οι βασικοί στόχοι της θεραπείας της ΟΚΑ είναι:

  • η άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα
  • η αιμοδυναμική βελτίωση με αποκατάσταση της αιμάτωσης των οργάνων και μείωση της καρδιακής και νεφρικής βλάβης
  • η σταθεροποίηση των ασθενών
  • η έναρξη θεραπειών που αποδεδειγμένα βελτιώνουν την επιβίωση και πρόγνωση των ασθενών

 

Η θεραπεία της Οξείας ΚΑ περιλαμβάνει τη χορήγηση οξυγόνου, i.v. διουρητικών, οπιοειδών, χρήση μη επεμβατικού αερισμού(CPAP, BiPAP) και επιπλέον ανάλογα με τα επίπεδα της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ):

  • σε  ΣΑΠ>110mmHg, χορήγηση αγγειοδιασταλτικών (συνήθως νιτρωδών).
  • σε 85
  • σε ΣΑΠ

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ΚΑ επιτυγχάνουν συμπτωματική και αιμοδυναμική βελτίωση, αλλά δεν επηρεάζουν την πρόγνωση των ασθενών ή την επηρεάζουν αρνητικά. Νεότερα φάρμακα δοκιμάζονται σε διάφορα στάδια (Πίνακας 2).

 

Πίνακας 2.

Νεότερα φάρμακα υπό δοκιμή στην ΟΚΑ Φάση II και III

Cenderitide

CXL-1020 (nitroxyl donor)

Mydicar® SERCA 2a gene therapy

PL-3994 (natriuretic-peptide)

TRV027 (angiotensin type 1 receptor antagonist)

Urocortin 2

 

Serelaxin(RLX030)

Aliskiren

Ularitide

 

Ισταροξίμη

H ισταροξίμη είναι ένα νεότερο ινότροπο που αναστέλλει την αντλία Νa-Κ-ATPάσης και παράλληλα ενεργοποιεί την ισομορφή 2 της SERCA (sarcoplasmicreticulumcalciumATPase). Έτσι, ενισχύει τόσο τη συσταλτικότητα όσο και τη χάλαση του μυοκαρδίου, τροποποιώντας με ευνοϊκό τρόπο την ομοιόσταση του ασβεστίου στο μυοκαρδιακό κύτταρο και στις δυο φάσεις του καρδιακού κύκλου.

 

Σερελαξίνη

Η σερελαξίνη αποτελεί ανασυνδυασμένη μορφή της ανθρώπινης πεπτιδικής ορμόνης ρελαξίνης-2, που αυξάνεται στην κύηση επιτυγχάνοντας την απαραίτητη προσαρμογή της καρδιαγγειακής και νεφρικής λειτουργίας της μητέρας. Στη μελέτη  RELAX-AHF σε 1161 ασθενείς με ΟΚΑ βελτίωσε τη δύσπνοια, μείωσε τη θνητότητα στις 180 ημέρες και παρουσίασε  παράλληλη προστατευτική δράση σε καρδιά, νεφρούς και ήπαρ.

 

Ουλαριτίδη

H ουλαριτίδη είναι ένα νεότερο συνθετικό νατριουρητικό πεπτίδιο (συνθετική μορφή του πεπτιδίου ουροντιλατίνη), το οποίο προκαλεί αγγειοδιαστολή των φλεβών και αρτηριών και αύξηση της διούρησης και νατριούρησης.

 

Περαιτέρω κλινικές μελέτες είναι σε εξέλιξη για τα νεότερα φάρμακα.

 

*Ιατρείο Καρδιακής Ανεπάρκειας

Υπεύθυνος Ιατρείου: Αναπληρωτής Καθηγητής  Γεράσιμος Φιλιππάτος

Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική κλινική, Πανεπιστημιακό νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Αθηνών

Διευθυντής Κλινικής: Καθηγητής Ιωάννης Λεκάκης

Του Ιωάννη Αλεξανιάν, Καρδιολόγου - Επιστημονικού συνεργάτη Β΄ Πανεπιστημιακής Kαρδιολογικής κλινικής, Πανεπιστημιακού νοσοκομείου «Αττικόν», Ιατρικής Σχολής Αθηνών*

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks