A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Μικροβιακή αντοχή: ένα μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Μικροβιακή αντοχή: ένα μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας
Μικροβιακή αντοχή: ένα μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας

ΠΕΡΙΛΗΨΗ:

Η ανακάλυψη των αντιβιοτικών επέφερε αύξηση της επιβίωσης  εκατομμυρίων ανθρώπων και μείωσε σημαντικά την απειλή από μολυσματικές ασθένειες. Η αισιοδοξία από την εποχή της ανακάλυψής τους έχει μετριαστεί μετά από την εμφάνιση ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών1. Σήμερα, πολλά παθογόνα βακτήρια χαρακτηρίζονται από αντοχή και πολυανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά, με συνέπεια η μικροβιακή αντοχή να αποτελεί απειλή για τη Δημόσια Υγεία, όχι μόνο σε εθνικό αλλά και σε παγκόσμιο επίπεδο2. Πρόκειται για ένα σύνθετο πρόβλημα, που προκύπτει κυρίως από την αλόγιστη ή ακατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών στον άνθρωπο και στα ζώα, την έλλειψη νέων φαρμάκων και τις πολύ συχνές πλέον μετακινήσεις πληθυσμών και ασθενών. Ιδιαίτερα το τελευταίο οδηγεί σε παγκοσμιοποίηση των ανθεκτικών σε πολλαπλά αντιβιοτικά μικροοργανισμών (multi-drug resistant organisms - MDROs), και στον περιορισμό της δράσης φαρμάκων που προηγουμένως θεωρούνταν ότι είναι εξαιρετικά δραστικά. Λοιμώξεις που οφείλονται σε πολυανθεκτικά στελέχη αποτελούν μια σημαντική ανησυχία για τα περισσότερα νοσοκομεία και μονάδες υγειονομικής περίθαλψης, καθώς συμβάλλουν στην αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας και εκτοξεύουν τις δαπάνες για την υγεία. Προκειμένου να αποτραπεί ή να επιβραδυνθεί η εμφάνιση αντοχής μεταξύ μικροοργανισμών, απαιτείται κατάλληλη διαχείριση τόσο σε επίπεδο ατομικής ιατρικής φροντίδας όσο και σε επίπεδο κρατικής μέριμνας, με τη λήψη κατάλληλων πληθυσμιακών μέτρων.

Η ανακάλυψη και η εξάπλωση της χρήσης των αντιβιοτικών, από τις αρχές του περασμένου αιώνα, βοήθησαν στη διάσωση εκατομμυρίων ανθρώπων και στη σημαντική μείωση της απειλής από μολυσματικές ασθένειες. Εμπνευστής του ονόματός τους ήταν ο Selman Abraham Waksman, Oυκρανο-Αμερικανός βιοχημικός και μικροβιολόγος, γνωστός και ως πατέρας των αντιβιοτικών. Διατρέχοντας την ιστορία της δημιουργίας τους, ως βασικοί σταθμοί θα μπορούσαν να αναφερθούν:

Α) το έτος 1910, όταν ο Paul Ehrlich ανακάλυψε στο εργαστήριό του το πρώτο αντιβιοτικό, γνωστό ως Salvarsan, το οποίο χρησιμοποιήθηκε κατά της σύφιλης,

Β) η χρονιά 1928, κατά την οποία ο Αλεξάντερ Φλέμινγκ βρήκε τυχαία την πενικιλλίνη,

Γ) το 1935, έτος σταθμός στην ανάδειξη της σουλφοναμίδης (της πρώτης εμπορεύσιμης φαρμακευτικής ουσίας και πρόδρομο της ισονιαζίδης) από τον Gerhard Domagkα,

Δ) το 1939. Ο René Dubos ήταν ο πρώτος επιστήμονας που απομόνωσε αντιμικροβιακούς παράγοντες από μικρόβια του εδάφους, και

Ε) το 1943. Η στρεπτομυκίνη ήταν το πρώτο φάρμακο κατά της φυματίωσης, που αναδείχθηκε από τους Selman Waksman και Albert Schatz.

Η αισιοδοξία, ωστόσο, από την ανακάλυψη των αντιβιοτικών μετριάσθηκε, μιας και σύντομα έκαναν αισθητή την εμφάνισή τους ανθεκτικά σε αυτά μικρόβια, ένα φαινόμενο για το οποίο είχε ήδη προειδοποιήσει ο Dubos από το 1942.

Η λανθασμένη χρήση και η υπερβολική κατανάλωση των αντιβιοτικών στη θεραπεία των λοιμώξεων στους ανθρώπους και στην κτηνοτροφία3, η βιομηχανοποιημένη παραγωγή ζωϊκών προϊόντων3, η διαφήμιση των φαρμακευτικών προϊόντων, η αδυναμία ανεύρεσης νέων αντιβιοτικών συνδυασμών, ο κλειστός χώρος των νοσοκομείων και η αύξηση των μετακινήσεων πληθυσμών και ασθενών διεθνώς, είχαν ως συνέπεια την παγκοσμιοποίηση των ανθεκτικών σε πολλαπλά αντιβιοτικά μικροοργανισμών, MDROs, και τον περιορισμό της δράσης φαρμάκων, που προηγουμένως θεωρούνταν εξαιρετικά δραστικά4.

Στις μέρες μας, οι λοιμώξεις που περιλαμβάνουν MDROs συνιστούν μια σημαντική ανησυχία για τα περισσότερα νοσοκομεία και μονάδες υγειονομικής περίθαλψης, καθώς συμβάλλουν σε αυξημένα κόστη υγείας, παράταση νοσηλείας, αυξημένη νοσηρότητα, θεραπευτικές αποτυχίες και ορισμένες φορές σε θάνατο.Αποτέλεσμα είναι η ανάδειξη της μικροβιακής αντοχής ως ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα Δημόσιας Υγείας, τόσο σε εθνικό όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο5.

Πολυανθεκτικός καλείται ένας μικροοργανισμός όταν α) είναι ανθεκτικός σε περισσότερες από τρεις ομάδες αντιβιοτικών του φάσματός του, β) εμπλουτίζεται με πολλούς μηχανισμούς αντοχής και γ) εμπλουτίζεται με νέους ή και επικίνδυνους μηχανισμούς αντοχής. Έτσι, με τα έως σήμερα δεδομένα, στους MDROs ανήκουν6:

 

1) Το κολοβακτηρίδιο E. coli, που παρουσιάζει αντίσταση στην αμπικιλλίνη, τη γενταμυκίνη και τη νορφλοξασίνη,

2) Η Pseudomonas aeruginosa, που έχει αντοχή στην τικαρκιλλίνη, την αμικασίνη και την σιπροφλοξασίνη,     

3) O Staphylococcus aureus, που εμφανίζει ανθεκτικότητα στη μεθικιλλίνη (MRSA) καθώς και στα πιο κοινά αντιβιοτικά, όπως την οξακιλλίνη, την πενικιλλίνη και την αμοξικιλλίνη7,8,

4) Οι εντερόκοκκοι, ανθεκτικοί στην βανκομυκίνη (VRE),

5) Η Κlebsiella pneumoniae, με αντίσταση στη βανκομυκίνη,

6) Τα εντεροβακτηριακά, με αντοχή στα ευρέος φάσματος β-λακταμικά αντιβιοτικά (ESBL)9,

7)  Το Clostridium difficile, που δείχνει αντίσταση στις φθοριοκινολόνες,

8)  Η Κlebsiella pneumoniae και η E.coli ανθεκτικές έναντι των καρβαπενεμών.

 

KLEBSIELLA PNEUMONIAE ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΑΣΗ (KPC): Είναι η πιο διαδεδομένη ενζυμική αντοχή μέχρι σήμερα, σε όλα τα β-λακταμικά, συμπεριλαμβανομένων των αποτελεσματικών προηγουμένως καρβαπενεμών και η εξάπλωσή της είναι ανησυχητική, δεδομένου ότι το μικρόβιο αυτό συνιστά μία από τις κύριες αιτίες ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς10.

ΝΕΟ ΔΕΛΧΙ ΜΕΤΑΛΛΟ-ΒΗΤΑ-ΛΑΚΤΑΜΑΣΗ-1 (NDM-1): Είναι η νεότερη καρβαπενεμάση που αναδύθηκε. Το NDM-1 γονίδιο παράγει ένα ένζυμο το οποίο καθιστά τα βακτήρια ανθεκτικά στα περισσότερα αντιβιοτικά (συμπεριλαμβανομένων των καρβαπενεμών), εκτός της τιγεκυκλίνης και της κολιστίνης11.

Σήμερα, υπάρχουν περίπου 4.000 ενώσεις με αντιβιοτικές ιδιότητες. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται ευρέως στην Ιατρική για τη θεραπεία και την πρόληψη λοιμώξεων, καθώς επίσης και στη Γεωπονία, την Κτηνιατρική και τη Χημεία Τροφίμων. Τα αντιβιοτικά παράγονται από μύκητες, βακτήρια ή από συνθετικές ή ημι-συνθετικές ενώσεις. Η χρήση των τελευταίων μετονόμασε τον όρο αντιβιοτικά σε αντιμικροβιακά φάρμακα12.

Ανάλογα με το μικροβιακό πληθυσμό-στόχο, τα αντιμικροβιακά διακρίνονται σε στενού και ευρέως  φάσματος. Ο τρόπος ανάπτυξης της μικροβιακής αντοχής σχετίζεται με τον τρόπο δράσης του κάθε αντιβιοτικού, με βάση τον οποίο διαχωρίζονται σε 1) αναστολείς της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος (β-λακταμικά, γλυκοπεπτίδια),  2) αναστολείς της πρωτεϊνοσύνθεσης (αμινογλυκοσίδες, μακρολίδες, τετρακυκλίνες, χλωραμφαινικόλη), 3) αναστολείς της σύνθεσης των νουκλεϊκών οξέων (φθοριοκινολόνες, ριφαμπικίνη), 4) δρώντα ως αντιμεταβολίτες (σουλφοναμίδες, τριμεθοπρίμη) και 4) καταστροφείς της κυτταρικής μεμβράνης (πολυμυξίνη Β, γραμισιδίνη και δαπτομυκίνη).

Η δραστικότητα των αντιβιοτικών δεν είναι ίδια έναντι όλων των μικροβίων. Η μικροβιακή αντοχή μπορεί να αφορά στη διασπορά του μικροβίου που συμβαίνει μεταξύ των ασθενών, μεταξύ υγιών φορέων και μέσω διαφόρων υποδόχων της φύσης (άψυχο περιβάλλον, ζώα ή φυτά) και μπορεί να διακριθεί:

α) στην εγγενή, δηλαδή την αντοχή που εμφανίζουν τα μικρόβια στα εκτός φάσματος αντιβιοτικά (πχ οι στρεπτομύκητες έχουν φυσική αντοχή στο αντιβιοτικό τους, λόγω των γονιδίων αντοχής που φέρουν) και

β) στην επίκτητη, δηλαδή την αντοχή που εμφανίζουν μικροβιακά στελέχη έναντι αντιβιοτικών του φάσματός τους και δημιουργείται κυρίως μέσω μεταλλάξεων στα γονίδια του μικροβίου ή εμπλουτισμού του κινητού μέρους του γενετικού υλικού, δια της οριζόντιας μεταφοράς πλασμιδίων, μεταθετών στοιχείων, integrons και νησίδων παθογονικότητας. H επίκτητη αντοχή παρουσιάζει ιδιαίτερο επιδημιολογικό και κλινικό ενδιαφέρον για τη μικροβιολογία της δημόσιας υγείας.

Μέχρι τη δεκαετία του 1950, δεν ήταν σαφές πώς τα βακτήρια αποκτούν ανθεκτικότητα στα φάρμακα. Πρώτος, ο Joshua Lederberg κατέδειξε την προΰπαρξη «μεταλλαγμένων»- ανθεκτικών βακτηρίων και την επιλογή από τα αντιβιοτικά των συγκεκριμένων  μικροοργανισμών. Στη συνέχεια το 1988, o John Cairns απέδειξε για πρώτη φορά την ύπαρξη «προσαρμοστικών μεταλλάξεων» ακόμη και σε μη αναπτυσσόμενα-για όποιο λόγο- βακτήρια, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη αντίστασης αυτών στα αντιβιοτικά. Υπάρχουν πέντε κύριοι μηχανισμοί της αντίστασης, οφειλόμενοι σε χρωμοσωμικές μεταλλάξεις. Αυτοί είναι:

1. Μειωμένη διαπερατότητα ή πρόσληψη. Όπως συμβαίνει στην ανθεκτική στην πενικιλλίνη και τις τετρακυκλίνες Neisseria gonorrhoeae, λόγω μεταλλάξεων στις πορίνες αυτής.

2. Ενισχυμένη εκροή. Αντιπροσωπευτικό είναι το παράδειγμα της εκροής της τετρακυκλίνης. Το γονίδιο εκροής TetK, υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν εκφράζεται λόγω του ότι ένας αναστολέας δένεται στη θέση του εκκινητή. Η τετρακυκλίνη ενώνεται με τον αναστολέα και προκαλεί μεταγραφή και μετάφραση της αντλίας εκροής, οδηγώντας σε αντίσταση στο αντιβιοτικό αυτό.

3. Ενζυματική αδρανοποίηση, με παράδειγμα α) τις β-λακταμάσες, που διασπούν τα β-λακταμικά αντιβιοτικά και προκαλούν αντοχή, β) τα ένζυμα που αδρανοποιούν τις αμινογλυκοσίδες, προσθέτοντας ακέτυλ, αδένυλ και φωσφόρυλ ομάδες και γ) τη χλωραμφαινικόλη ακέτυλ τρανσφεράση και τη στρεπτογραμίνη ακέτυλ τρανφεράση, που προσθέτουν ακέτυλ ομάδες στα δύο αντιβιοτικά αντίστοιχα, με συνέπεια την αντίσταση σε αυτά.

4. Μεταβολή ή υπερέκφραση του φαρμάκου-στόχου. Ως παραδείγματα μπορούν να αναφερθούν η αντίσταση στην πενικιλλίνη (λόγω μεταβολών στις δεσμευτικές πρωτεΐνες της πενικιλλίνης) και στη βανκομυκίνη (μέσω μεταβολής D-Ala-D-Ala σε D-Ala-D-lactate).

5. Απώλεια ενζύμων που εμπλέκονται στην ενεργοποίηση του φαρμάκου. Ενδεικτικά αναφέρεται η μετρονιδαζόλη, η οποία ενεργοποιείται μέσω της RdxA (nitroreductase). Μεταλλάξεις στο ένζυμο αυτό οδηγούν σε αντίσταση στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό.    

Οι λοιμώξεις, ανάλογα με τον τόπο εμφάνισής τους, διακρίνονται σε αυτές της κοινότητας και στις νοσοκομειακές. Για τις τελευταίες, προτιμάται πλέον ο όρος «λοιμώξεις συνδεόμενες με την υγειονομική περίθαλψη», και περιλαμβάνει τόσο τις λοιμώξεις που εμφανίζονται κατά τη νοσηλεία σε νοσοκομείο, όσο και αυτές που αναπτύσσονται σε άλλους χώρους υγειονομικής φροντίδας, όπως μονάδες μακροχρόνιας περίθαλψης, ιδρύματα φροντίδας ηλικιωμένων, και κατ’ οίκον περίθαλψη.

Τα τελευταία χρόνια, οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις καταγράφουν ανοδική πορεία, λόγω 1) της ευαλωτότητας της υγείας συγκεκριμένου αυξανόμενου πληθυσμού ασθενών (ανοσοκατεσταλμένοι, μεταμοσχευθέντες, εγκαυματίες, πρόωρα βρέφη, τρίτη ηλικία), 2) του αυξημένου αριθμού διαγνωστικών ή θεραπευτικών επεμβατικών διαδικασιών, 3) της εκτεταμένης/λανθασμένης χρήσης αντιβιοτικών. Πιο συχνά αυτές απαντώνται σε ΜΕΘ και χειρουργικούς θαλάμους. Σύμφωνα με το CDC, οι συχνότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι: 1) οι ουρολοιμώξεις σχετιζόμενες με ουροκαθετήρα (32%), 2) οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου (22%), 3) οι πνευμονίες σχετιζόμενες με αναπνευστήρα (15%), 4) οι βακτηριαιμίες σχετιζόμενες με περιφερικό ή κεντρικό καθετήρα (14%).

Μια νοσοκομειακή λοίμωξη μπορεί να αφορά σποραδικά (ενδημικά) κρούσματα ή επιδημίες. Τα ενδημικά κρούσματα εμφανίζουν μια σταθερή συχνότητα στον χρόνο και στον τόπο (σε κάθε νοσοκομείο ή σε συγκεκριμένες παθήσεις ασθενών) και οι παθογόνοι μικροοργανισμοί δεν παρουσιάζουν συνάφεια μεταξύ τους. Στην περίπτωση που η λοίμωξη των ασθενών οφείλεται στον ίδιο μικροοργανισμό, γίνεται έλεγχος για την ύπαρξη γενετικής συσχέτισης μεταξύ τους, γεγονός που θα σημάνει την παρουσία διασποράς του μικροβίου. Όταν η συχνότητα μιας νοσοκομειακής λοίμωξης είναι στατιστικά αυξημένη, τότε μιλάμε για τοποχρονική συρροή κρουσμάτων και συνεπώς για επιδημία. Στην τελευταία περίπτωση σημαντική είναι η ανεύρεση της πιθανής επιδημιολογικής συνάφειας των παθογόνων μικροοργανισμών, της κοινής πηγής προέλευσης και τέλος των τρόπων διακοπής της αλυσίδας μετάδοσης. Η έγκαιρη ανίχνευση της επιδημικής αύξησης των κρουσμάτων είναι καίριας σημασίας για την πρόληψη της διάδοσης. 

Οι δείκτες επίπτωσης και επιπολασμού αποτελούν χρήσιμα εργαλεία καταγραφής των κρουσμάτων μικροβιακής αντοχής και βοηθούν στον καθορισμό του μεγέθους του προβλήματος. Η επίπτωση αποτελεί τον πιο αντιπροσωπευτικό δείκτη για την επιδημιολογία της Δημόσιας Υγείας και αντιπροσωπεύει τον αριθμό νέων περιστατικών μιας λοίμωξης σε συγκεκριμένο πληθυσμό και χρόνο. Ο επιπολασμός ορίζει το συνολικό αριθμό των ανθεκτικών λοιμώξεων (παλαιών και νέων) σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή ή περίοδο. Έτσι, με την επίπτωση μετράμε την πιθανότητα να έχει πάθει ο ασθενής μια λοίμωξη και μάλιστα από συγκεκριμένο ανθεκτικό μικροοργανισμό, ενώ με τον επιπολασμό μετράμε την πιθανότητα που έχει ο ασθενής με συγκεκριμένη λοίμωξη να οφείλεται αυτή σε ανθεκτικό μικροοργανισμό. Η αυξημένη επίπτωση εξαρτάται από την αυξημένη χρήση του εργαστηρίου (μεγάλος αριθμός καλλιεργειών) και από την αυξημένη ευαισθησία του εργαστηρίου (θετικά αποτελέσματα).

Κατά τη διερεύνηση μιας νοσοκομειακής επιδημίας αναζητούμε επιδημιολογικά χαρακτηριστικά. Κατά την προσέγγιση της επιδημιολογικής συνάφειας των κρουσμάτων αναζητούνται η πιθανή κοινή πηγή, η μολυσματικότητα και η τοποχρονική συρροή των κρουσμάτων. Αντίθετα, όταν γίνεται έλεγχος της επιδημιολογικής συνάφειας των μικροοργανισμών, αναζητούνται η διασπορά του μικροβιακού κλώνου και η ύπαρξη πολυκλωνικών επιδημιών. Σε μια επιδημία μας ενδιαφέρει η ανίχνευση του παράγοντα κινδύνου, η ύπαρξη διασποράς του μικροβιακού κλώνου και η μονοκλωνική ή πολυκλωνική φύση της επιδημίας.

Η μοριακή επιδημιολογία των λοιμώξεων βοηθά στον καθορισμό της διασποράς, μέσω της τεκμηρίωσης της διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας και της μελέτης του τρόπου διασποράς αυτού. Στις μεθόδους μελέτης της γενετικής δομής ενός μικροβιακού πληθυσμού περιλαμβάνονται η ταξινόμηση των απομονωθέντων μικροβιακών στελεχών σε μικροβιακούς κλώνους και η μικροβιακή τυποποίηση. Οι κλώνοι προέρχονται όταν, κατά τον πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών, δια διχοτομήσεως γίνεται κάθετη μεταφορά της γενετικής πληροφορίας και αποτυπώνονται με την χρήση δενδρογραμμάτων. Η μικροβιακή τυποποίηση αφορά ομάδα μικροβιολογικών τεχνικών, με σκοπό τη μελέτη των ομοιοτήτων μεταξύ των στελεχών που απομονώθηκαν από τους ασθενείς που εμπλέκονται σε μια επιδημία και την ανίχνευση αυτών που ανήκουν στον ίδιο μικροβιακό κλώνο, με στόχο α) την τεκμηρίωση πιθανής κλωνικής διασποράς του μικροοργανισμού, β) το διαχωρισμό των σποραδικών λοιμώξεων από τις επιδημίες και γ) την κατηγοριοποίηση στελεχών με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

Στις «κλασσικές» μεθόδους τυποποίησης περιλαμβάνονται η οροτυπία, η λυσιτυπία, ο φαινότυπος αντοχής και ο βιότυπος. Παρά την εκτεταμένη χρήση τους στο παρελθόν, παρουσιάζουν μικρή ευαισθησία και διακριτική ικανότητα, επίπονη εφαρμογή και μεταβλητούς χαρακτήρες.

Η εφαρμογή των νεώτερων μοριακών μεθόδων τυποποίησης έχει ως στόχο τη σύγκριση του γενετικού υλικού των μικροβιακών στελεχών που εμπλέκονται σε μια επιδημία. Επειδή στο μικροβιακό χρωμόσωμα υπάρχουν αλληλουχίες αρκετά συντηρημένες ώστε να χαρακτηρίζουν ένα μικροβιακό είδος ή και γένος, αλλά και αλληλουχίες που παρουσιάζουν αρκετά μεγάλη ποικιλομορφία, οι μέθοδοι που αναλύουν το χρωμόσωμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη των φυλογενετικών σχέσεων αλλά και για το διαχωρισμό του είδους σε κλώνους με επιδημιολογική σημασία. Επίσης, τα δεδομένα των αναλύσεων συλλέγονται σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, προσβάσιμες στη διεθνή κοινότητα για σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ εργαστηρίων. Οι κυριότερες μοριακές μέθοδοι τυποποίησης είναι η ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο (Pulsed Field Gel Electrophoresis-PFGE) και τα ηλεκτροφορήματα των περιοριστικών ενδονουκλεασών (Restriction Pattern Length Polymorphisms-RFLPs), οι μέθοδοι που βασίζονται στην PCR (Polymerase Chain Reaction-αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης), όπως η AFLP (Αmplified Fragment Length Polymorphism), η ριβοτυπία, η ανάλυση του πλασμιδιακού περιεχομένου και οι μέθοδοι που βασίζονται στον προσδιορισμό της αλληλουχίας του γενετικού υλικού όπως η SLST (Single Locus Sequence Typing) και η MLST (Multi Locus Sequence Typing). Η επιλογή της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί,  αλλά και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της, εξαρτώνται αφ’ ενός από το προς εξέταση μικροβιακό είδος και τα γενετικά-πληθυσμιακά χαρακτηριστικά του, αφ’ ετέρου από τις συνθήκες και τα επιδημιολογικά ερωτήματα που τίθενται.

Στην Ελλάδα, υπάρχει ένα σύστημα επιτήρησης της μικροβιακής αντοχής και αυτό πραγματοποιείται μέσω ενός ηλεκτρονικού δικτύου μελέτης της επιδημιολογίας της μικροβιακής αντοχής (WHONET- GRΕECE)13 και του συστήματος της έγκαιρης ειδοποίησης για καινοφανείς φαινοτύπους αντοχής. Αυτό αποτελεί τμήμα του αντιστοίχου προγράμματος του Π.Ο.Υ. και συντονίζεται από το εργαστήριο μικροβιολογίας της ΕΣΔΥ. Η χρηματοδότηση και η εποπτεία γίνεται από την επιτροπή νοσοκομειακών λοιμώξεων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Έχει αποκεντρωμένη δομή και αποτελεί πηγή δεδομένων των επιτροπών λοιμώξεων των νοσοκομείων. Ο τρόπος λειτουργίας του δικτύου βασίζεται στη χρήση του λογισμικού WHONET και τα δεδομένα προέρχονται από τα δεδομένα ρουτίνας των μικροβιολογικών εργαστηρίων των νοσοκομείων, δε σχετίζεται με διάφορα αντίστοιχα προγράμματα φαρμακευτικών εταιρειών ενώ τα διάφορα επιδημιολογικά δεδομένα είναι διαθέσιμα για το κοινό. Ως αποτέλεσμα αυτών είναι η δημιουργία μιας πολυκεντρικής βάσης δεδομένων. Στο σύστημα της έγκαιρης ειδοποίησης περιλαμβάνονται η αποστολή καταλόγων με «επικίνδυνους» φαινοτύπους στα μικροβιολογικά εργαστήρια των νοσοκομείων, η αναφορά τους στο ΚΕΕΛΠΝΟ και η αποστολή του κάθε στελέχους για έλεγχο. Στην συνέχεια το ΚΕΕΛΠΝΟ συντάσσει και αποστέλλει οδηγίες προς τα νοσοκομεία.

Τα τελευταία χρόνια υπήρξε μία αύξηση σε ευρωπαϊκό επίπεδο της μικροβιακής αντοχής και της πολυαντοχής σε Gram(-) μικρόβια όπως η Klebsiella pneumoniae και η E. coli14. Σε περισσότερες από το ⅓ των χωρών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης παρατηρήθηκε τα τελευταία 4 έτη (2008-2011) μία σημαντική αυξητική τάση πολυαντοχής στην Klebsiella pneumoniae και στην E. coli που αφορούσε στις κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς, στις φλουοροκινολόνες και στις αμινογλυκοσίδες (Εικ. 1), γεγονός που οδήγησε στη χρήση των καρβαπενεμών ως θεραπευτικών παραγόντων. Η εκτεταμένη διασπορά παθογόνων στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες θέτει στο περιθώριο αυτόν τον τελευταίο αντιμικροβιακό παράγοντα της θεραπευτικής φαρέτρας. Ήδη το ποσοστό των καρβαπενέμη-ανθεκτικών στελεχών Klebsiella pneumoniae είναι υψηλό και αυξάνει σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες (Εικ. 2). Οι λόγοι για την ταχεία εξάπλωση των καρβαπενέμη-ανθεκτικών μικροβίων είναι πολλοί, αλλά προέχουν η μεγάλη κατάχρηση αντιβιοτικών στον άνθρωπο και τα ζώα, όπως και η μεταφορά μικροβίων τόσο με την διατροφική αλυσίδα, όσο και μέσω των χεριών και του περιβάλλοντος που αποικίζονται με ανθεκτικά μικρόβια. Αντιθέτως, ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA) παρουσιάζει μία σταθερά πτωτική ή σταθεροποιητική τάση στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, με εξαίρεση χώρες της Νότιας και Ανατολικής Ευρώπης που αγγίζει το 25% (Εικ. 3). 

Πρόσφατη μελέτη15, κατέδειξε ότι η αλόγιστη αλλά και η κακή χρήση αντιβιοτικών κοστίζουν στο σύστημα υγείας των ΗΠΑ περισσότερα από 20 δις $/έτος. Το ιατρικό κόστος είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς με λοιμώξεις από ανθεκτικά μικρόβια (US $6.000-30.000) σε σχέση με τις λοιμώξεις από ευαίσθητα μικρόβια16.

Η Συμμαχία για τη Συνετή Χρήση των Αντιβιοτικών (Alliance for the Prudent Use of Antibiotics - APUA)17 που ιδρύθηκε το 1981, αποτελεί τον πρώτο μη κυβερνητικό οργανισμό αφιερωμένο τόσο στην προώθηση της ορθολογικής χρήσης των αντιβιοτικών όσο και στον αγώνα για την χαλιναγώγηση της αντοχής στα αντιβιοτικά παγκοσμίως. Σύμφωνα με στοιχεία της (APUA, 2010), το 2000 στις ΗΠΑ αναφέρθηκαν ~900.000 λοιμώξεις από ανθεκτικά σε αντιβιοτικά στελέχη μικροβίων, με το κόστος αυτών των λοιμώξεων να συνεχίζει να αυξάνει από το 2000, δεδομένου ότι ο αριθμός τους υπερδιπλασιάστηκε την περασμένη δεκαετία. Λόγω της παράτασης της νοσηλείας κατά 6.4-12.7 ημέρες, η συνολική απώλεια εισοδήματος στα νοικοκυριά ανέρχεται σε περισσότερα από 35$ δις/έτος. Παράλληλα ο κίνδυνος θανάτου είναι δύο φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με ανθεκτικές λοιμώξεις από ότι σε ασθενείς χωρίς ανθεκτικές λοιμώξεις. Ελαττώνοντας κατά 20% τις λοιμώξεις από ανθεκτικά μικρόβια, θα μπορούσαν να εξοικονομηθούν 3.2$-5.2$ δις/έτος στο κόστος υγείας παράλληλα με μία μείωση κατά 11.3$ εκατ. στο κόστος νοσηλείας αυτών των λοιμώξεων. 

Στις ΗΠΑ οι λοιμώξεις από MRSA σκοτώνουν περίπου 19.000 άτομα/έτος, αριθμός μεγαλύτερος από τον αριθμό θανάτων λόγω AIDS18, ενώ στην Ευρώπη λοιμώξεις προκαλούμενες από 5 πολυανθεκτικά μικρόβια οδηγούν σε αύξηση της νοσηλείας κατά 2.5 εκατ. ημέρες ετησίως19, προκαλώντας τουλάχιστον 25.000 θανάτους20.

Η αυξημένη επίπτωση των λοιμώξεων που οφείλονται σε ανθεκτικά μικρόβια, συνιστά ένα δυσεπίλυτο καθημερινό πρόβλημα των κλινικών ιατρών που επιβάλλει την άμεση εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων.   

Το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης νοσημάτων (ECDC) έχει θεσπίσει την Ευρωπαϊκή ημέρα για την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών (European Awareness Antibiotic Day - EAAD). Ο θεσμός αυτός ξεκίνησε το 2008 και κάθε έτος αφιερώνεται στην ευαισθητοποίηση τόσο των επαγγελματιών υγείας που συνταγογραφούν τα αντιβιοτικά (ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης και νοσοκομείων) όσο και των πολιτών που αποτελούν τους άμεσους καταναλωτές τους.

Η Δανία, αναλαμβάνοντας την Προεδρία του Ευρωπαϊκού κοινοβουλίου για το 2012, έθεσε ως προτεραιότητά της στον τομέα της υγείας την καταπολέμηση της μικροβιακής αντοχής με επίκεντρο τον έλεγχο της κατανάλωσης των αντιβιοτικών. Η αναγκαιότητα για ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα αποτέλεσε το έναυσμα για να προταθεί ένα σχέδιο δράσης που θα προτρέψει τα κράτη μέλη να εναρμονιστούν στον κοινό αυτό στόχο της καταπολέμησης της μικροβιακής αντοχής. Με το μήνυμα λοιπόν “Combating Antimicrobial Resistance – Time for Joint Action” οι πέντε παρακάτω άξονες θα αποτελέσουν το επίκεντρο αυτής της προσπάθειας:  

α)  Η συστηματική επιτήρηση της μικροβιακής αντοχής

β) Η ενίσχυση της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης και ελέγχου της διασποράς των πολυανθεκτικών παθογόνων

γ) Η προώθηση των αρχών της ορθολογικής χρήσης των αντιβιοτικών τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα

δ) Η προσπάθεια για ανεύρεση νέων θεραπευτικών παραγόντων για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά παθογόνα

ε) Η προώθηση της διακρατικής συνεργασίας και πιο συγκεκριμένα της συνεργασίας μεταξύ όλων εκείνων των φορέων που εμπλέκονται και συντονίζουν τους παραπάνω τομείς.

Τον Ιούλιο του 2012 διαμορφώθηκε από το Ευρωκοινοβούλιο ένα προτεινόμενο πλαίσιο δράσεων με στόχο την ορθολογική χορήγηση των αντιμικροβιακών ουσιών στον άνθρωπο και στα ζώα, με τίτλο «Μία Υγεία». Οι δράσεις αυτές επικεντρώνονται στην έκδοση εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών για την ορθή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών, στη συνεχή εκπαίδευση των ιατρών καθώς και στον έλεγχο της συνταγογράφησης. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη χρήση των τελευταίας γραμμής αντιβιοτικών, που αποτελούν και τις τελευταίες θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς21.

Όσον αφορά στην Ελληνική πραγματικότητα, η χώρα μας παραμένει πρώτη στην κατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα μεταξύ των υπόλοιπων κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με τα δεδομένα του Ευρωπαϊκού Συστήματος Επιτήρησης της Κατανάλωσης των Αντιβιοτικών (ESAC) του 201022 (Εικ. 4). Το πρόβλημα της κατανάλωσης των αντιβιοτικών συνδέεται άμεσα με την ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά. Αυτό άλλωστε αναδεικνύεται και από το γεγονός ότι η Ελλάδα κατέχει ένα από τα υψηλότερα επίπεδα μικροβιακής αντοχής στον Ευρωπαϊκό χώρο, σύμφωνα πάντα με τα δεδομένα του Ευρωπαϊκού Συστήματος Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής (EARSS). Στην Ελλάδα το σύστημα επιτήρησης δίνει ενθαρρυντικά νέα όσων αφορά μικρόβια που έτειναν να γίνουν ανθεκτικά, όμως το πρόβλημα δεν έχει λυθεί οριστικά δεδομένης της ύπαρξης πολυανθεκτικών μικροβίων, όπως της Klepsiella pneumoniae και των εντεροβακτηρίων με αντοχή στις καρβαπενέμες.

Αναγνωρίζοντας την επιτακτική ανάγκη για λήψη μέτρων περιορισμού της διασποράς των καρβαπενέμη-ανθεκτικών μικροβίων, το ΚΕΕΛΠΝΟ εκπόνησε το εθνικό σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτι­κά Gram αρνητικά παθογόνα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας «Προκρούστης». Το σχέδιο αυτό, έχει τεθεί σε εφαρμογή από το Νοέμβριο του 2010 και σταδιακά έχει επεκταθεί στα νοσοκομεία όλων των ΥΠΕ της χώρας. Κύριοι στόχοι του σχεδίου είναι:

α) η συστηματική επιτήρηση των λοιμώξεων από τρία πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp) με αντοχή στις καρβαπενέμες, μέσω της υποχρεωτικής δήλωσής τους στο ΚΕΕΛΠΝΟ, για τον υπολογισμό και τη διαχρονική παρακολούθηση της επίπτωσης των λοιμώξεων αυτών στα ελληνικά νοσοκομεία.

β) η εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων, με έμφαση στην τήρηση των αρχών νοσηλείας σε συνθήκες μόνωσης (μονόκλινοι θάλαμοι ή συν-νοσηλεία) και στη συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών και των προφυλάξεων επαφής.

Η έμφαση στην παρέμβαση και στην επιτήρηση της εφαρμογής των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων βρίσκεται στο επίκεντρο των δράσεων που προγραμματίζονται. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσεται και το Πρόγραμμα «Πανδώρα» όπου η παρακολούθηση της εξασφάλισης συνθη­κών μόνωσης για τη νοσηλεία ασθενών με λοίμωξη ή αποικισμό από πολυανθεκτικά παθογόνα, καθώς και της τήρησης των προφυλάξεων επαφής και των κανόνων υγιεινής των χεριών, θα αποτελέσει τον κεντρικό άξονα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας, με δείκτη τη μεί­ωση της επίπτωσης των συγκεκριμένων λοιμώξεων.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί μια τοποχρονική συρροή κρουσμάτων μπορεί να οφείλεται σε κλωνική διασπορά ή να αφορά σε μια πολυκλωνική επιδημία. Και στις δυο περιπτώσεις ενισχύονται ή και τροποποιούνται τα μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων ώστε να επιτευχθεί έλεγχος της.

Σημαντική θέση στον αντιμετώπιση μιας μονοκλωνικής επιδημίας είναι η διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης και η λήψη μέτρων πρόληψης της λοίμωξης. Αντίθετα στην πολυκλωνική επιδημία είναι σημαντικός ο έλεγχος της διασποράς των γονιδίων και απαιτείται μια ορθή πολιτική στη χρήση των αντιβιοτικών, προκειμένου να αποτραπεί το φαινόμενο της πίεσης επιλογής των μικροβίων.

Αποτελεσματικές προτάσεις στην πολιτική αντιμετώπισης και πρόληψης της μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά, αποτελούν:

1. Η μείωση της διασποράς του φαινομένου, μέσω υιοθέτησης αποτελεσματικότερων θεραπευτικών αντιμικροβιακών σχημάτων, αποδοτικότερων προγραμμάτων εμβολιασμού, βελτίωσης των συνθηκών υγιεινής και διατροφής, με ιδιαίτερη επικέντρωση  στους φτωχότερους οικονομικά και στους πιο απομονωμένους κοινωνικά πληθυσμούς.  Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η κατάλληλη εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε ότι αφορά τη συνετή επιλογή, δοσολογία, οδό χορήγησης και διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί η κλινική αποκατάσταση ή η πρόληψη της μόλυνσης, με ταυτόχρονο περιορισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της τοξικότητας και της ανάπτυξης ανθεκτικών μικροοργανισμών. Ακόμη η συμμόρφωση των ασθενών είναι προϋπόθεση για την επιτυχία του εγχειρήματος. Σε ένα κεντρικότερο επίπεδο εξουσίας, η καταγραφή και παρακολούθηση του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής θα βοηθήσει στη λήψη καταλληλότερων και πιο στοχευμένων μέτρων αντιμετώπισης.

2. Η ανάπτυξη νέων αντιβιοτικών φαρμάκων. Ένα έργο εξαιρετικό επίπονο, αλλά και ακανθώδες μιας και οι φαρμακευτικές βιομηχανίες έχουν αποφασίσει να μειώσουν τις προσπάθειες προς την κατεύθυνση εκείνη, αφ’ ενός γιατί το 99% των υποψήφιων νέων αντιβιοτικών δειγμάτων αποτυγχάνει στις δοκιμασίες ευαισθησίας, αφ’ ετέρου γιατί δεν είναι τόσο κερδοφόρα όσο άλλα φάρμακα. 

3. Η θεραπεία με φάγους. Είχε χρησιμοποιηθεί για πρώτη φορά από τους Ρώσους στο Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο και η δημοτικότητά του αυξήθηκε ξανά τα τελευταία χρόνια. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε εξωτερικές μολυσμένες πληγές. Ως μειονεκτήματα της μεθόδου καταγράφονται η ανάπτυξη αντοχής στους φάγους και η αδυναμία εφαρμογής σε εσωτερικές λοιμώξεις.   

4. Η κινητοποίηση των μηχανισμών άμυνας του ξενιστή. Στόχος είναι η ενίσχυση της ικανότητας του ξενιστή να αντιμετωπίσει επιτυχώς μια βακτηριακή λοίμωξη. Η προσέγγιση αυτή μπορεί να επιτευχθεί μέσω είτε της ενίσχυσης της έμφυτης ανοσίας του ξενιστή ή της ανάπτυξης αποτελεσματικότερων εμβολίων, τα οποία καθιστούν τα αντιβιοτικά λιγότερο αναγκαία.

5. Η χρήση της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας, μια μέθοδος που μπορεί να οδηγήσει στην καταστολή ορισμένων παθογόνων.

Υπάρχει μια σαφής συσχέτιση μεταξύ της χρήσης αντιβιοτικών και της ανάπτυξης αντοχής τόσο σε επίπεδο μεμονωμένων ατόμων όσο και πληθυσμών. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, οι χώρες με τη μεγαλύτερη αντιβιοτική κατανάλωση έχουν τα υψηλότερα ποσοστά αντοχής. Στη χώρα μας το φαινόμενο είναι έντονο με προοδευτικά αυξανόμενες διαστάσεις. Μόνο η λήψη μέτρων σε ατομικό και κρατικό επίπεδο, η συνεργασία και η έλλειψη εφησυχασμού μπορούν να αποδώσουν καρπούς ως προς τον περιορισμό του φαινομένου αυτού.

Τα λόγια του Νομπελίστα Joshua Lederberg, συνοψίζουν με το πιο απόλυτο και ολοκληρωτικό τρόπο το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά στις μέρες μας:

 "Η αντίσταση στα αντιβιοτικά ως φαινόμενο από μόνο του, δεν αποτελεί έκπληξη. Εξάλλου, δεν είναι καινούργιο. Ωστόσο, σχετικά πρόσφατα ξεκίνησε να λαμβάνει ανησυχητικές διαστάσεις, διότι αποκτά συσσωρευτικό χαρακτήρα και επιταχύνεται, ενώ τα όπλα στη φαρέτρα του κόσμου για την καταπολέμησή του ολοένα και μειώνονται σε δύναμη και αριθμό. "

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Falagas ME, Bliziotis IA. Pandrug-resistant Gram-negative bacteria: the dawn of the post-antibiotic era? Int J Antimicrob Agents 2007; 29:630-6.

2. Okeke IN, Laxminarayan R, Bhutta ZA, Duse AG, Jenkins P, O'Brien TF, Pablos-Mendez A, Klugman KP. Antimicrobial resistance in developing countries. Part I: recent trends and current status. Lancet Infect Dis 2005;5:481-93.

3. Silbergeld EK, Graham J, Price LB. Industrial food animal production, antimicrobial resistance, and human health. Annu Rev Public Health 2008;29:151-69.

4. Gyssens IC et al. Antibiotic policy. Int J Antimicrob Agents 2011;38:11-20.

5. Wright GD. The origins of antibiotic resistance. Handb Exp Pharmacol 2012; 211:13-30.

6. Julian Davies, Dorothy Davies. Origins and Evolution of Antibiotic Resistance. Microbiol Mol Biol Rev 2010;74:417-33.

7. Stevens DL, Ma Y, Salmi DB, McIndoo E, Wallace RJ, Bryant AE. Impact of antibiotics on expression of virulence-associated exotoxin genes in methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect Dis 2007;195:202-11.

8. Laxminarayan R, Malani A. Extending the Cure: Policy responses to the growing threat of antibiotic resistance. Washington, DC, Resources for the Future 2007.

9. Paterson DL. Resistance in gram-negative bacteria: enterobacteriaceae. Am J Med 2006;119:20-8.

10. Nordmann P, el al. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis 2009;9:228–36.

11. Kumarasamy KK, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistanand the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010;10:597-602.

12. Fernando Baquero. The 2010 Garrod Lecture: The dimensions of evolution in antibiotic resistance: ex unibus plurum et ex pluribus unum. J Antimicrob Chemother 2011;66:1659–1672.

13. http://www.mednet.gr/whonet

14. ECDC 2012. Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union. [online] Available at: [Accessed 14 February 2013].

15. Roberts RR, et al.Hospitaland societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicagoteaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis 2009;49:1175-84.

16. Maragakis LL, Perencevich EN and Cosgrove SE. Clinical and economic burden of antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6:751-63.

17. APUA, 2010. Antibiotic-resistant infections cost the U.S. healthcare system over $20 billion each year. [online] Available at: <http://www.tufts.edu/med/apua/consumers/personal_home_5_1451036133.pdf> [Accessed 14 February 2013]. 

18. Klevens RM, et al. Invasive Methicillin-resistant Staphyloccus aureus infection in the United States. JAMA 2007;298:1763-1771.

19. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2007.  Annual Report on Infectious Diseases in Europe.

20. ECDC/EMEA Joint Technical Report 2009. The bacterial challenge: time to react. 2009 EMEA/576176/2009.

21. ΚΕΕΛΠΝΟ, 2012. Ευρωπαϊκή Ημέρα Ευαισθητοποίησης για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών. [online] Available at: <<http://www2.keelpno.gr/blog/?p=2871> [Accessed 14 February 2013].

22. ESAC, 2012. Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union, November 2012. [online] Available at: <[Accessed 14 February 2013].

 

Εικ. 1. Klebsiella pneumoniae: ποσοστό διεισδυτικών στελεχών με συνδυασμένη αντοχή σε κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς, φλουοροκινολόνες και αμινογλυκοσίδες, 2011. 

 

Εικ. 2. Klebsiella pneumoniae: ποσοστό διεισδυτικών στελεχών με αντοχή στις καρβαπενέμες, 2011. 

 

Εικ. 3. Staphylococcus aureus: ποσοστό διεισδυτικών στελεχών με αντοχή στη μεθικιλλίνη (MRSA), 2011. 


 

 

Εικ. 4. Συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών στην κοινότητα σε 29 Ευρωπαϊκές χώρες το 2010.



ΔΟΞΑ ΚΟΤΖΙΑ- ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ, ΜΕΤΑΞΑ ΖΩΗ-ΙΑΤΡΟΣ,

ΣΠΗΛΙΟΠΟΥΛΟΥ ΙΩΑΝΝΑ- ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks