A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Η χρήση των αντιθρομβωτικών Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Η χρήση των αντιθρομβωτικών
Η χρήση των αντιθρομβωτικών

Η χρήση των αντιθρομβωτικών στην καθημερινή κλινική πράξη

 

Για πρώτη φορά μετά από 20 χρόνια, υπάρχουν πραγματικές εναλλακτικές διαθέσιμες προτάσεις στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί έναν μείζονα παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ και πλήττει πάνω από 2 εκατ. άτομα άνω των 65 ετών. Όλα τα νεότερα δεδομένα σχετικά με τις μελέτες και τη χρήση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων μας αναλύει στο άρθρο του ο καρδιολόγος, κ. Δημήτρης Ρίχτερ*, MD, Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών.

 

Η χρήση της βαρφαρίνης

Η βαρφαρίνη αποτελεί εδώ και δεκαετίες το καλύτερο υπάρχον αντιπηκτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για να μειώσει τον κίνδυνο ΑΕΕ στους ασθενείς αυτούς. Είναι, όμως, ένα δύσκολο φάρμακο με σημαντικές επιπλοκές αιμορραγιών και την κλινική δυσκολία ρύθμισης του INR με τακτικές αιματολογικές εξετάσεις, καθιστώντας τη ρύθμιση των επιπέδων του φαρμάκου δύσκολη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Σήμερα, διάφορα καινοτόμα φάρμακα έχουν βρεθεί να λειτουργούν τουλάχιστον το ίδιο καλά με τη βαρφαρίνη, με πολύ ευκολότερο και χωρίς την ανάγκη εργαστηριακών μετρήσεων τρόπο χορήγησης προσφέροντας σημαντικές καινοτόμες εξελίξεις στον τομέα αυτό.

 

 

Η νταμπιγκατράνη

Το 2010, μετά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης RELY το FDA κ ο EMEA ενέκριναν την νταμπιγκατράνη για πρόληψη των ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Στην πρώτη κατά χρονολογική σειρά μελέτη στην Κολπική Μαρμαρυγή, το νταμπίγκατραν συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη, σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και έδειξε υπεροχή έναντι αυτής, διατηρώντας το ίδιο ή καλύτερο προφιλ ασφαλείας ανάλογα με τη δοσολογία που χρησιμοποιήθηκε.

 Η νταμπιγκατράνη είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων θρομβίνης, και κυκλοφορεί ως φάρμακο κατάλληλο για την πρόληψη θρομβοεμβολικής νόσου σε περιπτώσεις ορθοπαιδικών επεμβάσεων αντικατάστασης ισχύου ή γονάτου.

 

Μελέτες σύγκρισης των δύο ουσιών

Στη μελέτη RE-LY, η νταμπιγκατράνη χορηγούμενη στα 150mg δύο φορές ημερησίως μείωσε τον ετήσιο κίνδυνο του τελικού σημείου της μελέτης δηλ. ΑΕΕ/ περιφερική εμβολή και τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας  συγκριτικά με τη βαρφαρίνη.

Από την άλλη πλευρά η μελέτη είναι ανοικτού σχεδιασμού και ίσως για αυτό το λόγο το  21% των ασθενών που συμμετείχε διέκοψε τη θεραπεία , με κυριότεη αιτία αναφοράς τη δυσπεψία.

Τα σημαντικό βέβαια είναι ότι η νταμπιγκατράνη δε φαίνεται να σχετίζεται με ηπατοτοξικότητα, είναι εύκολο στη χρήση, με καλύτερη από τη βαρφαρίνη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου.

H νταμπιγκατράνη έχει λάβει έγκριση από τον ΕΜΑ στα 110 και 150 mg για την πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και στις ΗΠΑ στα 75 και 150mg για τον ίδιο λόγο.

Όσον αφορά τις μεταλλικές βαλβίδες η μελέτη RE-ALIGN δυστυχώς για τους ασθενείς απέτυχε και σύμφωνα με τους ερευνητές οι διαφορετικοί μηχανισμοί θρόμβωσης μεταξύ ασθενών με μεταλλικές βαλβίδες και αυτών με κολπική μαρμαρυγή μπορούν να εξηγήσουν την αποτυχία της μελέτης αυτής.

Η μελέτη έδειξε πως το 5% (9 ασθενείς) στην ομάδα της νταμπιγκατράνης και κανένας στην ομάδα της βαρφαρίνης εμφάνισαν ισχαιμικό ή μη διευκρινισμένο ΑΕΕ. Μείζονα αιμορραγία (όλοι εμφάνισαν αιμοπερικάρδιο) είχαμε στο 4% των ασθενών που έλαβαν νταμπιγκατράνη και στο 2% όσων έλαβαν βαρφαρίνη. Ασυμπτωματική θρόμβωση βαλβίδας είχαμε στο 3% των ασθενών υπό νταμπιγκατράνη και σε κανέναν υπό βαρφαρίνη.

Η μελέτη, στην οποία η τυχαιοποίηση ήταν 2:1 νταμπιγκατράνη-βαρφαρίνη, περιελάμβανε δύο είδη ασθενών.  Αυτούς που τυχαιοποιήθηκαν τη στιγμή τής εμφύτευσης της βαλβίδας και αυτοί που είχαν κάνει αντικατάσταση βαλβίδας προ 3 μηνών και περισσότερο. Οι μείζονες αιμορραγίες εμφανίστηκαν μόνο σε όσους είχαν κάνει πρόσφατα την εγχείρηση.

 

 

 

Οι συγγραφείς αναφέρουν πως ενώ οι θρόμβοι δημιουργούνται στο αρ. ωτίο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, σε όσους έχουν μεταλλικές βαλβίδες, η διαδικασία ξεκινά από κατεστραμμένο βαλβιδικό ιστό.

Η διαφορά αυτή μπορεί εν μέρει να εξηγήσει τον υψηλό αρχικό κίνδυνο πρώιμων θρομβοεμβολικών επιπλοκών και αναφέρουν πως ίσως η βαρφαρίνη καταστέλλει καλύτερα την ενεργοποίηση της σχετιζόμενης με ξένα υλικά θρόμβωσης.

Στο άρθρο έκδοσης του NEJM που συνοδεύει το άρθρο αναφέρεται μία ακόμη σειρά λόγων για την οποία μπορεί να απέτυχε η μελέτη, όπως το ότι το 80% των ασθενών έλαβαν νταμπιγκατράνη άμεσα μετά την επέμβαση όταν υπάρχει αυξημένη θρομβογένεση, η επιλογή των 50 ng/ml σαν στόχο επιπέδων νταμπιγκατράνης στο αίμα, επίπεδα ικανά στη RELY να αποτρέψουν το ΑΕΕ αλλά όχι υποχρεωτικά ικανά στις μεταλλικές βαλβίδες και τέλος τα χαμηλότερα απ το αναμενόμενο επίπεδα νταμπιγκατράνης στο αίμα τις πρώτες 4 εβδομάδες πιθανών λόγω μη ιδανικής απορρόφησης του φαρμάκου.

Ασφάλεια για τη μακροχρόνια λήψη της ουσίας

 Όσον αφορά τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια της νταμπιγκατράνης έχουμε δεδομένα από τη RELYABLE (Long Term Multi-center Extension of Dabigatran Treatment in Patients with Atrial Fibrillation)

όπου η συνεχιζόμενη παρακολούθηση των ασθενών της RELY μετά το τέλος της κλινικής μελέτης δείχνει πως το φάρμακο συνεχίζει να έχει τα ίδια θετικά δεδομένα και μακροπρόθεσμα.

Η μελέτη RELY-ABLE παρακολούθησε 5851 ασθενείς οι οποίοι είχαν λάβει νταμπιγκατράνη στη μελέτη RELY, περίπου τους μισούς απ όσους τυχαιοποιήθηκαν στο φάρμακο, για 2.3 έτη πέρα από τα αρχικά 2 έτη παρακολούθησης της αρχικής μελέτης. Στη μελέτη αυτή, τα 150 mg συγκρίθηκαν με τα 110 mg χωρίς άλλη ομάδα ελέγχου.

 

Η ριβαροξαμπάνη

Άλλο νεώτερο αντιπηκτικό είναι το ριβαρόξαμπαν, ένας ανταγωνιστής του παράγοντα Χα, ο οποίος επεμβαίνει στον καταρράκτη της πήξης ένα βήμα πριν από το νταμπίγκατραν.

Το ριβαρόξαμπαν κυκλοφορεί και στην Ελλάδα όπως και σε πολλές άλλες χώρες χάρη στη μελέτη ROCKET AF, όπου συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη.  Η ριβαροξαμπάνη πέτυχε το στόχο μείωσης των ΑΕΕ και της ισοδυναμίας με τη βαρφαρίνη  σε ασθενείς υψηλότερου κινδύνου από αυτούς της RELY. Τα πολύ σημαντικά και θετικά στοιχεία της ριβαροξαμπάνης, που μέχρι στιγμής έχουν αναδειχθεί από την ROCKET AF, είναι η αποτελεσματικότητα στη μείωση των ΑΕΕ σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή, η πολύ καλή ασφάλεια του φαρμάκου, η μείωση των εγκεφαλικών αιμοραγιών έναντι των αντιπηκτικών, η χορήγηση μία φορά ημερησίως και η θετική επίδραση στα εμφράγματα.

Το 2011 ανακοινώθηκε και η μελέτη TIMI-ATLAS, όπου η ριβαροξαμπάνη στη δόση των 2.5 mg X2, ελέγχθηκε σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο επιπρόσθετα της κλοπιδογρέλης και της ασπιρίνης έναντι του συνδυασμού κλοπιδογρέλης ασπιρίνης και είναι μέχρι σήμερα το μόνο αντιπηκτικό που πήρε έγκριση από τον ΕΜΑ, στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και στην Ευρώπη έχει ήδη κυκλοφορήσει σε πολλές χώρες. Στην Ελλάδα, αναμένουμε ακόμα τιμή για τη δοσολογία αυτή

Η απιξαμπάνη ήταν το επόμενο αντιπηκτικό που κυκλοφόρησε, και αυτό αναστολέας του Χα. Η μελέτη ARISTOTLE τυχαιοποίησε 18201 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, είτε σε απιξαμπάνη είτε σε βαρφαρίνη. Μετά από μέση παρακολούθηση 1.8 ετών, η απιξαμπάνη μείωσε τον κίνδυνο ΑΕΕ ή συστημικής εμβολής, τον κίνδυνο αιμορραγίας και την ολική θνητότητα.

Η απιξαμπάνη είναι το πρώτο από τα τρία νεώτερα αντιπηκτικά που δείχνει μία σημαντική μείωση της ολικής θνησιμότητας συγκριτικά με τη βαρφαρίνη, πιθανών λόγω κ του μεγαλύτερου πληθυσμιακού δείγματος της μελέτης.

Το μόνο σημείο ως προς το οποίο υστερεί η απιξαμπάνη είναι πως δεν μείωσε τα ισχαιμικά ΑΕΕ, κάτι το οποίο κατάφερε μόνο η νταμπιγκατράνη στα 150 mg.

 

Τα πλεονεκτήματα των νέων αντιπηκτικών

Μέχρι στιγμής, λοιπόν, ο τομέας των νέων αντιθρομβωτικών αναδεικνύεται πραγματικά πολύ ενδιαφέρων, αφού έχουμε συνεχώς νέα στοιχεία να προστίθενται και η κλινική πρακτική που ακολουθούσαμε μέχρι σήμερα θα αποτελεί ιστορία σε λίγα χρόνια.

Τα τρία αντιπηκτικά που έχουν κλείσει τον πρώτο μεγάλο κύκλο μελετών έχουν το δικό τους πλεονέκτημα το καθένα. Η νταμπιγκατράνη είναι η μόνη που μειώνει περαιτέρω της βαρφαρίνης στα 150mg τα ισχαιμικά ΑΕΕ, η απιξαμπάνη η μόνη που μειώνει την ολική θνησιμότητα και η ριβαροξαμπάνη η μόνη που συγχορηγείται σε ασθενείς με ΟΣΣ και στη κοπλική μαρμαρυγή χορηγείται μία φορά ημερησίως

 

Έτσι η ριβαροξαμπάνη αναδεικνύεται ως το πιο μελετημένο, νέο από του στόματος χορηγούμενο αντιπηκτικό, αφού έχει ολοκληρωμένες ή υπό διεξαγωγή μελέτες σε όλο το φάσμα της φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης κ τις περισσότερες ενδείξεις από τα τρία αντιπηκτικά, με τη γνώση μας σχετικά με αυτά αν αυξάνεται συνέχεια.

 

 

*Δημήτρης Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA

Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Γενικός Γραμματέας ΙΜΕΘΑ

 

Επιμέλεια άρθρου: Ρούλα Σκουρογιάννη

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks