A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος
Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος

Με τον όρο Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος (ΦΘΝ), εννοούμε  την φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή. Η φλεβική θρόμβωση αποτελεί την κατάσταση κατά την οποία δημιουργείται θρόμβος αίματος μέσα σε μια φλέβα του οργανισμού. Για το θέμα αυτό μιλά στο biomagazine.gr ο Αγγειοχειρουργός, κ. Γεώργιος Σφυρόερας.

 

Εμφανίζεται συχνότερα στα άνω και κάτω άκρα. Οταν αφορά στις εσωτερικές (εν τω βάθει) φλέβες  ονομάζεται εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Οταν αφορά στις επιφανειακές φλέβες ονομάζεται επιπολής θρομβοφλεβίτιδα. Αν αποσπαστεί ένα κομμάτι του θρόμβου, αυτό μεταφέρεται με την κυκλοφορία του αίματος και ενσφηνώνεται στα αγγεία του πνεύμονα,  προκαλώντας μια πνευμονική εμβολή. Επικίνδυνη για πνευμονική εμβολή είναι κυρίως η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Είναι μία ασθένεια που συχνά διαφεύγει της διάγνωσης και μπορεί να οδηγήσει σε αιφνίδιο θάνατο.

Η ΦΘΝ αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας στη Ευρώπη, αφού 650.000 ασθενείς πάσχουν ετησίως από φλεβική θρόμβωση και 430.000 ασθενείς από πνευμονική εμβολή. Κάθε χρόνο πεθαίνουν 543.454 Ευρωπαίοι και 50.000  Έλληνες απο τη νόσο. Ο αριθμός αυτός είναι υπερδιπλάσιος του ετήσιου αριθμού θανάτων που προκαλούν αθροιστικά ο καρκίνος του μαστού (86.831), ο καρκίνος του προστάτη (63.636), τα τροχαία ατυχήματα (53.599) και το AIDS (5.860). Η ΦΘΝ μπορεί να παρουσιασθεί κατά την διάρκεια της κύησης με συχνότητα 0.5-2.2/1000 εγκυμοσύνες. Η νόσος έχει επίσης ιδιαίτερα σημαντικό οικονομικό κόστος. Στο Ηνωμένο Βασίλειο έχει υπολογιστεί οτι το ετήσιο κόστος για την αντιμετώπιση της ΦΘΝ ανέρχεται στα 640 εκ. λίρες, ενώ στη Γερμανία το κόστος για την αντιμετώπιση κάθε επεισοδίου πνευμονικής εμβολής αναφέρεται οτι είναι μεγαλύτερο απο 20.000 €.

 

Τα συμπτώματα

Τα πιο σημαντικά συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι  οίδημα και πόνος ή ευαισθησία του ποδιού, αίσθημα θερμότητας, ερυθρότητα ή αλλαγή  του χρώματος του δέρματος και διάταση των επιφανειακών φλεβών. Η πνευμονική εμβολή εκδηλώνεται  με δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια ), θωρακικό πόνο ή αίσθημα παλμών , εφίδρωση και αγωνία, ταχυκαρδία, αιμοπτύσεις και εύκολη κόπωση ή λιποθυμία. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις η πρώτη εκδήλωση της πνευμονικής εμβολής μπορεί να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Απο τους ασθενείς που πεθαίνουν λόγω πνευμονικής εμβολής μόνο στο 7% έχει γίνει σωστή διάγνωση και έναρξη θεραπείας πριν απο τον θάνατο. Περίπου 34% εμφανίζουν αιφνίδια θανατηφόρο πνευμονική εμβολή, ενώ στο 59% των ασθενών η πνευμονική εμβολή είναι αδιάγνωστη. Σε ελαφρές περιπτώσεις η πνευμονική εμβολή μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να ανευρεθεί τυχαία σε αξονική τομογραφία θώρακος.

Αιτίες

Οι αιτίες που προκαλούν  την φλεβική θρόμβωση περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1856 απο τον γερμανό ιατρό Rudolf Carl Virchow (1821-1902) και ισχύουν μέχρι σήμερα. Μια φλεβική θρόμβωση μπορεί να προκληθεί από στάση του αίματος, διαταραχές πηκτικότητας του αίματος ή βλάβη του τοιχώματος των φλεβών (τριάδα του Virchow). Οι επιβαρυντικοί παράγοντες της νόσου προκαλούν φλεβική θρόμβωση διαμέσου μιας απο τις τρείς αιτίες της τριάδας του Virchow. Οι κυριότεροι παράγοντες, που αυξάνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση της νόσου είναι η ηλικία (μεγαλύτερη των 40 ετών), η αύξηση σωματικού βάρους, ατομικό ή το οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, τα αντισυλληπτικά χάπια, η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, το κάπνισμα,  ο καρκίνος , οι καρδιακές παθήσεις , η αναπνευστική ανεπάρκεια , οι φλεβικοί κιρσοί και η εγκυμοσύνη.

Οι νοσηλευόμενοι σε νοσοκομείο ασθενείς εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΝ. Εχει υπολογιστεί οτι χωρίς την κατάλληλη θρομβοπροφύλαξη 25% των νοσηλευόμενων ασθενών θα εμφανίσουν φλεβική θρόμβωση. Η πνευμονική εμβολή είναι υπεύθυνη για 370.000 ενδονοσοκομειακούς θανάτους ανά έτος στην Ευρώπη.  Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, ιδίως ορθοπεδικές (γόνατος, ισχίου), κοιλιακής χώρας, ογκολογικές και νευροχειρουργικές εμφανίζουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο. Ενα θετικό στοιχείο είναι οτι η ενδονοσοκομειακή θνητότητα της ΦΘΝ έχει μειωθεί απο 12.3% σε 8.2% μεταξύ 1998 και 2005.

Μια κληρονομική κατάσταση που προκαλεί αύξηση της πηκτικότητας του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση ΦΘΝ. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται θρομβοφιλία. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που πάσχουν απο θρομβοφιλία είναι οτι συχνά εμφανίζουν θρόμβωση σε σχετικά νεαρή ηλικία (κάτω των 40 ετών), έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό, μπορεί να εμφανίσουν πολλαπλά επεισόδια, συνήθως δεν αναγνωρίζεται κάποια αιτία της θρόμβωσης, ενώ σε γυναίκες η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι μία ή περισσότερες αυτόματες αποβολές. Η θρομβοφιλία σχετίζεται με κάποιο πρόβλημα των παραγόντων πήξεως.  Τα περισσότερο συχνά προβλήματα παραγόντων πήξεως είναι ο παράγων V Leyden, η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης 20210, η ανεπάρκεια πρωτεινών C, S, αντιθρομβίνης, το αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο και η αύξηση των παραγόντων VII, IX και XI. Κάθε ασθενής που εμφανίζει ΦΘΝ σε νεαρή ηλικία και χωρίς κάποια αιτία θα πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο θρομβοφιλίας.

Πότε εμφανίζεται

Η ΦΘΝ εμφανίζεται συχνά λόγω κακοήθους νεοπλασματικής πάθησης (παρανεοπλασματική εκδήλωση). Οι κυριότερες μορφές καρκίνου που σχετίζονται με την εμφάνιση ΦΘΝ είναι του στομάχου, παγκρέατος, πνεύμονα, γυναικολογικός, ουροδόχου κύστεως και των όρχεων. Ασθενείς που εμφανίζουν αιφνιδίως ΦΘΝ θα πρεπει να διερευνούνται για την ύπαρξη κακοήθειας, ιδιαίτερα όσοι έχουν και επιβαρυντικούς παράγοντες όπως το κάπνισμα.

Η ΦΘΝ μπορεί να εμφανισθεί κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης σε ποσοστό 0.5-2.2 γυναίκες/1000 εγκυμοσύνες. Παρουσιάζεται αύξηση της συχνότητας της νόσου κατά το 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό. Είναι μια απο τις κυριότερες αιτίες θανάτου εγκύων γυναικών. Οφείλεται σε ορμονικούς παράγοντες που προκαλούν μια υπερπηκτική κατάσταση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η υπερπηκτική κατάσταση είναι μια φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού  που έχει σκοπό να ελεγχθεί η αιμορραγία απο την μήτρα κατά τον τοκετό. Επιβαρυντικός παράγοντας είναι επίσης η πίεση των φλεβών απο την μήτρα που μεγαλώνει σε μέγεθος καθώς και η ακινησία. Η φλεβική θρόμβωση κατά την διάρκεια της κύησης εμφανίζεται στο αριστερό πόδι σε 80-90% των περιπτώσεων. Ο λόγος είναι η πίεση της αριστερής λαγονίου φλέβας από την δεξιά κοινή λαγόνιο αρτηρία (σύνδρομο May- Thurner).

Κατά τη διάρκεια αεροπορικών πτήσεων μακράς διάρκειας (μεγαλύτερης απο 4-6 ώρες), ο κίνδυνος εμφάνισης ΦΘΝ τριπλασιάζεται. Πρόκειται για το αποκαλούμενο σύνδρομο οικονομικής θέσης. Κάθε αύξηση της διάρκειας της πτήσης κατά δύο ώρες αυξάνει τον κίνδυνο κατά 18%. Μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση ΦΘΝ κατά την διάρκεια μακράς πτήσεως εμφανίζουν οι παχύσαρκοι ασθενείς, όσοι έχουν θετικό ατομικό ιστορικό θρομβώσεως ή θρομβοφιλίας και όσοι λαμβάνουν ορμόνες.

Τέλος το ποσοστό υποτροπής της ΦΘΝ, δηλαδή επαναθρόμβωσης, είναι πολύ υψηλό και φθάνει το 30-50%. Μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής έχουν οι ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό, θρομβοφιλία, καρκίνο, και λήψη οιστρογόνων. Επίσης αυξημένο κίνδυνο έχουν και οι ασθενείς στους οποίους έχει τοποθετηθεί φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης λαμβάνονται υπόψη οι προδιαθεσικοί παράγοντες, κλινικά σημεία και συμπτώματα καθώς και εργαστηριακές εξετάσεις. Από το συνδιασμό προδιαθεσικών παραγόντων και κλινικών εκδηλώσεων (συμπτώματα και σημεία) υπολογίζεται ένα άθροισμα, το οποίο χαρακτηρίζει την πιθανότητα εν των βάθει φλεβικής θρόμβωσης (Wells score). Οσο περισσότερο αυξημένο είναι το άθροισμα τόσο περισσότερο πιθανή είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Απο τις εργαστηριακές εξετάσεις η περισσότερο χρησιμοποιούμενη είναι η έγχρωμη duplex υπερηχοτομογραφία. Είναι μια εξέταση ευρέως διαθέσιμη, με μεγάλη ειδικότητα και  ευαισθησία, αλλά η ευαισθησία της εξαρτάται απο τον χρήστη. Εμπειροι χρήστες μπορούν να διαγνώσουν με μεγαλύτερη ικανότητα την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Απο τις εργαστηριακές εξετάσεις μεγάλη ευαισθησία εμφανίζει ο ποσοτικός προσδιορισμός των προιόντων αποδόμησης του ινώδους, τα Δ-διμερή. Η ειδικότητα όμως της συγκεκριμένης μεθόδου είναι περιορισμένη, καθώς εμφανίζονται αυξημένα και σε πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις. Ο συνδιασμός κλινικής είκόνας προδιαθεσικών παραγόντων, έγχρωμης duplex υπερηχοτομογραφίας και επιπέδων Δ-διμερών μπορεί να δώσει ακριβή διάγνωση σχεδόν στο σύνολο των περιπτώσεων φλεβικής θρομβώσεως. Για την διάγνωση της πνευμονικής εμβολής χρησιμοποιείται η αξονική τομογραφία θώρακος – πνευμονικών αρτηριών.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της νόσου έχουν σημαντική επίπτωση στη δημόσια υγεία. Σημαντικότερες από αυτές είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και η χρόνια πνευμονική υπέρταση.  Το μεταθρομβωτικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πόνο, χρόνιο οίδημα και φλεβικό έλκος σε προχωρημένες καταστάσεις. Εμφανίζεται στο ένα τρίτο έως το ήμιση των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου και στο 15-25% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του άνω άκρου. Προκαλεί σημαντική δυσλειτουργία του σκέλους και σχετίζεται με χαμηλή ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η χρόνια πνευμονική υπερταση εμφανίζεται στο 2-4% των ασθενών μετά απο πνευμονική εμβολή. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία (>25 mmHg) έξι μήνες μετά το επεισόδιο και προκαλεί δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αλλες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά απο φλεβική θρόμβωση είναι η κυανή επώδυνος φλεγμονή και η φλεβική γάγγραινα.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Βασική θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου είναι τα αντιπηκτικά φάρμακα τα οποία  βοηθούν στην πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και στη μείωση της πιθανότητας επαναθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής στον άμεσο και απώτερο χρόνο. Η θεραπευτική αγωγή ξεκινά αρχικά με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη είτε ενδοφλέβια ή με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους - αγωγή που δύναται να χορηγηθεί και εκτός νοσοκομείου. Την αρχική φάση ακολουθεί η χορήγηση από το στόμα μιας άλλης κατηγορίας αντιπηκτικών που ονομάζονται ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ όπως είναι τα κουμαρινικά, (πχ ακενοκουμαρόλη). Τα φάρμακα αυτά απαιτούν ρύθμιση της δόσης για κάθε ασθενή, καθώς και συχνές εξετάσεις της πηκτικότητας του αίματος προκειμένου να εξασφαλίζεται η σωστή δραστικότητα τους. Επίσης υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί ως προς την λήψη τροφών πλούσιων σε βιταμίνη Κ (πράσινα φυλλώδη λαχανικά, κουνουπίδι, ντομάτες κα). Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορούν τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα, μη αναστολείς της βιταμίνης Κ, με τα οποία μπορεί να ξεκινήσει η θεραπεία και να χορηγούνται συνέχεια σε σταθερή δόση χωρίς να χρειάζεται έλεγχος της πηκτικότητας στου αίματος και χωρίς διατροφικούς περιορισμούς. Τα φάρμακα αυτά είναι η δαβιγατράνη, απιξαβάνη, εδοξαβάνη και η ριβαροξαβάνη. Σε μεγάλες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν αποδείχθηκαν εξίσου αποτελεσματικά με τα παραδοσιακά φάρμακα για την αντιμετώπιση και την πρόληψη υποτροπής της ΦΘΝ. Το ελάχιστο χρονικό διάστημα αγωγής για την θεραπεία της  εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι 3 μήνες. Η συνήθης διάρκεια θεραπείας είναι 6 μήνες αλλά εξαρτάται και από την αιτιολογία της θρόμβωσης,  την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων, καθώς και την πιθανότητα επιπλοκών απο την αντιπηκτική αγωγή, δηλαδή την αιμορραγία. Ασθενείς που έχουν υποστεί δύο ή περισσότερα επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης λαμβάνουν επ΄αόριστον αντιπηκτική αγωγή. Ασθενείς που πάσχουν απο κακοήθη νόσο αντιμετωπίζονται με χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. Τέλος σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αντιπηκτική αγωγή ή που η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να διακοπεί λόγω επιπλοκών και σε ασθενείς που παρουσιάζουν πνευμονική εμβολή υπό πλήρη αντιπηκτική αγωγή χρειάζεται να τοποθετηθεί ένα φίλτρο συγκράτησης των θρόμβων μέσα στην κάτω κοίλη φλέβα. 

Συμπερασματικά, η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος (ΦΘΝ) είναι συχνή πάθηση, δυνητικά θανατηφόρος, και σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα εξαιτίας των επιπλοκών της. Αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση τόσο της ΦΘΝ όσο και των επιπλοκών της απαιτεί σημαντικό οικονομικό κόστος. Οι θάνατοι που πραγματικά οφείλονται στη νόσο είναι πολλαπλάσιοι από αυτούς που αποδίδονται κλινικά από τους θεράποντες γιατρούς. Ειναι περισσότερο συχνή πάθηση σε νοσηλευόμενους ασθενείς, σε ασθενείς με θρομβοφιλία και καρκίνο. Τα νεότερα από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά φάρμακα είναι απαλλαγμένα από τα μειονεκτήματα των παλαιότερων αντιπηκτικών φαρμάκων και προσφέρουν αποτελεσματική πρόληψη και αντιμετώπιση της νόσου και ασφάλεια κατά την χρήση τους.

 

 

 

 *Γεώργιος Σ. Σφυρόερας MD, PhD, MSc, FEBVS, Αγγειοχειρουργός - Επιμελητής Α’ Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks