A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Φίμωση στα παιδιά Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Φίμωση στα παιδιά
Φίμωση στα παιδιά

Φίμωση ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία δεν είναι εφικτή η αποκάλυψη της βαλάνου με την προς τα πίσω έλξη της ακροποσθίας. Πρόκειται για μια συχνή αιτία προσέλευσης του παιδιατρικού ασθενούς στο ιατρείο και οι περισσότερες περιπτώσεις καταλήγουν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Ανάλυση ιατρικών φακέλων που διεξήχθησαν στην Αγγλία και τη Δυτική Αυστραλία απεκάλυψαν ότι ο αριθμός των περιτομών ήταν εφταπλάσιος από τον αναμενόμενο αριθμό φιμώσεων σε ηλικίες κάτω των 15 ετών  υπονοώντας ότι υπάρχει ένα πολύ υψηλό ποσοστό περιτομών χωρίς πραγματική ένδειξη (2-3). Επιπρόσθετα η περιτομή ως επέμβαση έχει τόσο επιπλοκές και παρενέργειες όσο και αυξημένο κόστος. Έχοντας ως στόχο την αποφυγή τέτοιων πρακτικών πρέπει να γίνει ένας επαναπροσδιορισμός του όρου και να έρθουμε σε επαφή με νεώτερες μη επεμβατικές και λιγότερο δαπανηρές μεθόδους.

ΟΡΙΣΜΟΣ

Γύρω στο 96% των αρρενων κατά τη γέννηση είναι αδύνατη η πλήρης αποκάλυψη της βαλάνου τους κατά τη έλξη της ακροποσθίας. Πρόκειται για φυσιολογικό επακόλουθο των περίφημων βαλανοποσθικών συμφύσεων που αποκαλούνται και «φυσιολογική φίμωση». Η ακροποσθία σταδιακά φθάνει σε σημείο να μπορεί να τραβηχτεί από τη γέννηση μέχρι και την ηλικία των 18 ετών ενώ μετά μόνο το 2% εξακολουθεί να παρουσιάζει φίμωση. Η λύση των συμφύσεων υποβοηθάται από τις στύσεις και την κερατινοποίηση του έσω επιθηλίου (4). 

Στη φυσιολογική φίμωση το άπω τμήμα της ακροποσθίας είναι φυσιολογικό ενώ το στενωμένο τμήμα βρίσκεται κοντά στο ύψος της στεφανιαίας αύλακας. Αντίθετα στην παθολογική φίμωση, η έλξη της ακροποσθίας δημιουργεί ένα κωνικό σχηματισμό με το άπω στενωμένο τμήμα της να παρουσιάζει ίνωση (5). Οι κλινικοί ιατροί μπορούν με δυσκολία να διακρίνουν τους 2 αυτούς τύπους φίμωσης με αποτέλεσμα μόνο το 8-14,4% των περιστατικών που είχαν σταλεί προς αντιμετώπιση σε μια συγκεκριμένη ουρολογική κλινική να απαιτούσαν πραγματικά χειρουργική παρέμβαση (6,7)

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι βαλανοποσθικές συμφύσεις αποτελούν κανόνα για το νεογνό. Συνήθως οι ενθουσιώδεις προσπάθειες για έλξη της ακροποσθίας από τον παιδίατρο ή τους γονείς οδηγουν σε μικροσκοπικές λύσεις της συνέχειας του δέρματος, επιμολύνσεις και αιμορράγιες και δευτεροπαθώς σε πραγματική φίμωση λόγω της ίνωσης που δημιουργείται στην περιοχή. Αντίστοιχο αποτέλεσμα επιφέρουν η κακή υγιεινή της περιοχής και οι υποτροποιάζουσες βαλανοποσθίτιδες. Άλλος προδιαθεσικός παράγοντας έιναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η ξηρωτική βαλανίτιδα απότοκος του ομαλού λειχήνα.  Στην τελευταία περίπτωση που θεωρείται και προκαρκινωματώδης κατάσταση η αιτιολογία είναι άγνωστη, ενώ έχουν κατηγορηθεί λοιμώδη, φλεγμονώδη και ορμονικά αίτια. Τέλος στις συνηθισμένες αιτίες θα μπορούσαν να συνυπολογιστούν και οι επαναλαμβανόμενοι καθετηριασμοί.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της φίμωσης είναι η διάκριση μεταξύ φυσιολογικής και μη φυσιολογικής. Ο τρόπος αντιμετώπισης εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού, τον τύπο και το βαθμό της φιμώσεως και τις συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις.

1. Εφησυχασμός και επαγρύπνιση:

Όταν είναι βέβαιο ότι πρόκειται για μη παθολογική φίμωση είναι εξαιρετικά σημαντικό να διαβεβαιώσει κανείς τους γονείς για τη φυσιολογικότητα της κατάστασης. Ο σκοπός είναι να διδαχθούν πως να κρατούν το πέος καθαρό χρησιμοποιώντας ήπια αντισηπτικά και χλιαρό νέρο κάνοντας ήπιες έλξεις της ακροποσθίας, κι όχι κάποιο ισχυρό σαπούνι που θα μπορούσε να επιδεινώσει την κατάσταση.

2. Τοπικά στεροειδή

Συνολικά όλες οι σχετικές με αυτά έρευνες έχουν δείξει εντυπωσιακά αποτελέσματα. Η αποτελεσματικότητα κυμαινεται μεταξύ 65-95%(1). Ο μηχανισμός δράσης τους στην περίπτωση της φίμωσης δε φαίνεται να έχει εξακριβωθεί πλήρως. Πιστεύεται ότι δρουν μέσω των αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους και της ανοσοκαταστολής κι όχι μέσω της ενυδάτωσης που δε δίνει θετικά αποτελέσματα (8). Τα αποτελέσματα ήταν ακόμα πιο ενθαρρυντικα σε παιδιά στα οποία δε συνυπήρχε λοίμωξη. Επάλειψη με αλοιφή βηταμεθαζόνης 0,05% για 4 εβδομάδες έδωσε πολυ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Παράγοντες επιτυχίας της αγωγής αποτελούν η ηλικία του παιδιού, ο βαθμός της φίμωσης, ο σωστός τρόπος επάλειψης και η αναγκαιότητα της έλξης της ακροποσθίας σε καθημερινή βάση ενώ δεν παρατηρήθηκαν παρενέργειες (9). Συγκριτικά με την περιτομή ειναι κατά 27,5% πιο φθηνή θεραπεία. Μειονεκτεί όμως στα ποσοστά υποτροπής καθώς λίγους μήνες αργότερα η φίμωση είναι δυνατόν να επανέλθει (11,12). Στις περιπτώσεις αυτές η αρχική θεραπεία επαναλαμβάνεται. Έχει αποκλειστεί το ενδεχόμενο με τη χρήση των συγκεκριμένων αλοιφών της ενεργοποιησής του άξονα υποθαλάμου υπόφυσης καθώς η συγκέντρωση του κορτικοστεροειδούς και η επιφάνεια εφαρμογης του είναι πολυ μικρά.

3. Εναλλακτικές λύσεις συντηρητικής χειρουργικής.

Πρόκειται για μια, συντηρητική εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή περιτομή που θεωρείται  «απάτη» με πολλές επιπλοκές,  προβλήματα και κινδύνους (12, 13). Ο ιατρικός όρος για την πλαστική χειρουργική της φιμωτικής ακροποσθίας είναι διεθνώς «Preputioplasty».

Αυτή η διαδικασία έχει ταχύτερη ανάρρωση, είναι λιγότερο επώδυνη,
με λιγότερη νοσηρότητα, λιγότερο κόστος, και μεγαλύτερη  διατήρηση της ακροποσθίας και όλων των λειτουργιών της (12, 14). Το βασικό μειονέκτημα είναι ότι η φίμωση μπορεί να υποτροπιάσει (15). Μια ραχιαία διατομή και ακολούθως εγκάρσια συρράφη της ακροποσθίας  συνιστάται από πολλούς γιατρούς λόγω της απλότητάς της διαδικασίας και των καλών αποτελεσμάτων της (16). Ορισμένες από τις τεχνικές όπως Υ-και V πλαστικές (τεχνική Ebbehoj) είναι πολύπλοκες και απαιτούν μεγάλη χειρουργική εμπειρία.

4. Συμβατική ανδρική περιτομή.

Στην περίπτωση αυτή, η φιμωτική ακροποσθία εξαιρείται εντελώς. Η περιτομή είναι μια από τις αρχαιότερες επεμβάσεις στον άνθρωπο. Ξεκίνησε ως μια θρησκευτική / τελετουργική διαδικασία (17) αλλά σταδιακά έγινε μια ρουτίνα στον ανεπτυγμένο δυτικό κόσμο καθώς επικράτησε η άποψη για την υγιεινή και την πρόληψη του καρκίνου (18). Θεραπεύει τη φίμωση και αποτρέπει την επανεμφάνισή της (19). Επίσης, αποτρέπει τα περαιτέρω επεισόδια βαλανοποσθίτιδας και μειώνει την επίπτωση των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος (20). Στα μειονεκτήματά της περιλαμβάνονται ο πόνος, η δύσκολη ανάρρωση, η μετεγχειρητική αιμορραγία, η επιμόλυνση, το ψυχολογικό τραύμα, και το υψηλό κόστος (21, 22). Η βιβλιογραφία άλλωστε είναι γεμάτη από αναφορές για νοσηρότητα, ακόμη και για θανάτους από  περιτομή. Εκτός αυτού, η περιτομή μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό χηλοειδούς. Αναφέρεται επίσης απώλεια σεξουαλικής  ευχαρίστησης και για τα 2 φύλα λόγω απώλειας ερωτογενούς ιστού.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • B. Steadman and P. Ellsworth, “To circ or not to circ: indications,risks, and alternatives to circumcision in the pediatricpopulation with phimosis,” Urologic Nursing, vol. 26,no. 3, pp. 181–194, 2006.
  • K. Spilsbury, J. B. Semmens, Z. S. Wisniewski, and C. D. A.J. Holman, “Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys,” Medical Journal of Australia, vol. 178, no. 4, pp. 155–158, 2003.
  • K. R. Shankar and A. M. K. Rickwood, “The incidence ofphimosis in boys,” British Journal of Urology International, vol. 84, no. 1, pp. 101–102, 1999
  • A. Orsola, J. Caffaratti, and J. M. Garat, “Conservative treatmentof phimosis in children using a topical steroid,” Urology,vol. 56, no. 2, pp. 307–310, 2000
  • P. A. Dewan, “Treating phimosis,”Medical Journal of Australia,vol. 178, no. 4, pp. 148–150, 2003.
  • T. B. McGregor, J. G. Pike, and M. P. Leonard, “Phimosis—a diagnostic dilemma?” The Canadian Journal of Urology, vol.12, no. 2, pp. 2598–2602, 2005.
  • K. Kragballe, “Topical corticosteroids: mechanisms of action,”Acta Dermato-Venereologica, Supplement, vol. 69, no. 151, pp. 7–10, 1989.
  • J. M. Elmore, L. A. Baker, W. T. Snodgrass, and P. Dewan,“Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years,” Journal of Urology, vol. 168, no. 4, supplement, pp. 1746–1747, 2002.
  • J. M. Elmore, L. A. Baker, W. T. Snodgrass, and P. Dewan,“Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years,” Journal of Urology,vol. 168, no. 4, supplement, pp. 1746–1747, 2002.
  • C. S. Kikiros, S. W. Beasley, and A. A. Woodward, “The response of phimosis to local steroid application,” Pediatric Surgery International, vol. 8, no. 4, pp. 329–332, 1993
  • L. S. Palmer and J. S. Palmer, “The efficacy of topical betamethasone for treating phimosis: a comparison of two treatment regimens,” Urology, vol. 72, no. 1, pp. 68–71, 2008.
  • R. S. VanHowe, “Cost-effective treatment of phimosis,” Pediatrics, vol. 102, no. 4, p. E43, 1998.
  • .S. Parkash, “Phimosis and its plastic correction,” Journal of the Indian Medical Association, vol. 58, no. 10, pp. 389–390, 1972.
  • A. K. Saxena, K. Schaarschmidt, A. Reich, and G. H. Willital, “Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience,” International Surgery, vol. 85, no. 2, pp. 180–183, 2000.
  • A. K. Saxena, K. Schaarschmidt, A. Reich, and G. H. Willital, “Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience,” International Surgery, vol. 85, no. 2, pp. 180–183, 2000. 
  • P. M. Cuckow, G. Rix, and P. D. E. Mouriquand, “Preputialplasty: a good alternative to circumcision,” Journal of Pediatric Surgery, vol. 29, no. 4, pp. 561–563, 1994.
  • J. Fraser, “The origins of circumcision,” British Medical Journal, vol. 2, no. 2295, pp. 1704–1705, 1904.
  • A. G. Dampier-Bennett, “The origin of circumcision,” BritishMedical Journal, vol. 2, no. 2430, pp. 243–244, 1907.  
  • R. P. Terlecki and R. A. Santucci, “Phimosis, adult circumcision and buried penis,” http://emedicine.medscape.com/ article/442617.
  • N. Fakjian, S. Hunter, G. W. Cole, and J. Miller, “An argument for circumcision. Prevention of balanitis in the adult,” Archives of Dermatology, vol. 126, no. 8, pp. 1046–1047, 1990.
  • N. Wiliams and L. Kapila, “Complications of circumcision,” British Journal of Surgery, vol. 80, no. 10, pp. 1231–1236, 1993.
  • G. W. Kaplan, “Complications of circumcision,” Urologic Clinics of North America, vol. 10, no. 3, pp. 543–549, 1983.

Βούλγαρης Αθανάσιος Μάριος  MD, Κοτζιά Δόξα MD, Μαλόβρουβας Δημήτριος, Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Ευαγγελισμός.


<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks