A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Only variable references should be returned by reference

Filename: core/Common.php

Line Number: 257

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: core/Security.php

Line Number: 188

A PHP Error was encountered

Severity: Warning

Message: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/biomagaz/cwcms_core/system/core/Exceptions.php:185)

Filename: libraries/Session.php

Line Number: 672

BIO Magazine - Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρωτιδική νόσος Δεκέμβριος 2015
Δεκέμβριος 2015 No38

BIO Health

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρωτιδική νόσος
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρωτιδική νόσος

Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) γνωστό και από την αρχαιότητα ως αποπληξία, αποτελεί, σήμερα, ένα σοβαρό παράγοντα αναπηρίας αλλά και απειλής της ανθρώπινης ζωής. Παρότι το εγκεφαλικό μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, τα δύο τρίτα των περιστατικών αφορούν ανθρώπους άνω των 65 ετών, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού διπλασιάζεται σε κάθε δεκαετία μετά τα 55 έτη.

Το ΑΕΕ αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ έχει υπολογιστεί ότι 15 εκατομμύρια άνθρωποι υφίστανται αγγειακό επεισόδιο, κάθε χρόνο με μόλις το 25% εξ αυτών να αναρρώνει πλήρως.

 

Η καρωτιδική νόσος και αρτηριοσκλήρυνση

Στενά συνυφασμένη με την εμφάνιση ΑΕΕ είναι η καρωτιδική νόσος. Οι καρωτίδες αρτηρίες πορεύονται στο λαιμό (μία σε κάθε πλευρά) και παρέχουν αίμα κατά κύριο λόγο στον εγκέφαλο. Κάθε κοινή καρωτίδα διχάζεται σε δύο επιμέρους κλάδους: την έσω και την έξω καρωτίδα. Η έσω είναι αυτή η οποία τροφοδοτεί με αίμα τον εγκέφαλο και μάλιστα το πρόσθιο τμήμα του, το οποίο ελέγχει τη σκέψη, την προσωπικότητα, την ομιλία, την αισθητικότητα και την κινητικότητα του σώματος. Η έξω διανέμεται στα μαλακά μόρια του προσώπου και στην κεφαλή.

Οι αρτηρίες αυτές (όπως άλλωστε και όλες οι αρτηρίες του ανθρώπινου σώματος) είναι εσωτερικά λείες. Με την πάροδο, όμως, των χρόνων μπορεί να σχηματιστεί μία ανώμαλη προβολή στο εσωτερικό τους τοίχωμα, η οποία ονομάζεται αθηρωματική πλάκα. Η πλάκα αυτή αποτελείται από διάφορα υλικά, όπως χοληστερόλη, ασβέστιο, κατεστραμμένα κύτταρα και ινώδη ιστό και μπορεί να οδηγήσει σε στένωση ή και σε απόφραξη του αυλού της. Η διαδικασία αυτή της προοδευτικής στένωσης και απόφραξης του αυλού ενός αγγείου ονομάζεται αθηρωμάτωση ή αρτηριοσκλήρυνση.

 

Αιτίες της νόσου

Στους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αρτηριοσκλήρυνσης συμπεριλαμβάνονται το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία (ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία), τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης (ιδίως της κακής χοληστερόλης, γνωστής και ως LDL) και τριγλυκεριδίων στο αίμα, η υψηλή αρτηριακή πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, το κάπνισμα και ο καθιστικός τρόπος ζωής.

Η εμφάνιση συμπτωματολογίας στην περίπτωση της καρωτιδικής νόσου, αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας, οφείλεται σε δύο λόγους. Ο πρώτος έχει να κάνει με τη μείωση της προσφοράς αίματος στον εγκέφαλο (μέσω της στένωσης του αυλού της κοινής και έσω καρωτίδας), ενώ ο δεύτερος με το «σπάσιμο» της αθηρωματικής πλάκας και την απελευθέρωση υλικού, το οποίο μπορεί να εμβολίσει αρτηρίες στο εσωτερικό του εγκεφάλου προκαλώντας παροδικό ή μόνιμο ΑΕΕ.

 

Το Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο  

Το Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (Π.Ι.Ε.) χαρακτηρίζεται από εμφάνιση νευρολογικής σημειολογίας, που διαρκεί από μερικά λεπτά, μπορεί όμως να διαρκέσει και περισσότερο αλλά οπωσδήποτε κάτω από 24 ώρες. Μπορεί να επηρεάσει το άνω ή κάτω άκρο (αιμωδίες-μούδιασμα), το κέντρο του λόγου (δυσκολία ή απώλεια ομιλίας) ή την όραση (προσωρινή τύφλωση γνωστή και ως αμαύρωση).

Μολονότι τα συμπτώματα, όπως ειπώθηκε, υποχωρούν εντός εικοσιτετραώρου, εντούτοις τα Π.Ι.Ε. θεωρούνται προειδοποιητικά συμπτώματα, τα οποία ο ασθενής δεν πρέπει να αγνοήσει διότι έχει μεγάλη πιθανότητα να πάθει σοβαρό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς η ακρόαση ενός φυσήματος στον τράχηλο από τον γιατρό τους μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση της νόσου πριν αυτή γίνει συμπτωματική(παροδικό ή μόνιμο εγκεφαλικό επεισόδιο).

Έγκαιρη διάγνωση της καρωτιδικής νόσου

Η έγκαιρη πρώιμη διάγνωση της νόσου είναι πολύ σημαντική για την καλή έκβαση των ασθενών και στα δύο στάδια αυτής. Ο κύριος τρόπος διάγνωσης της καρωτιδικής νόσου αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας είναι η έγχρωμη Duplex υπερηχοτομογραφία, γνωστή και ως Triplex. Πρόκειται για μία αναίμακτη, γρήγορη και με μεγάλη ακρίβεια μέθοδο, η οποία μπορεί να προσδιορίσει τόσο το βαθμό στένωσης του αγγείου όσο και το είδος της αθηρωματικής πλάκας. Οι αθηρωματικές πλάκες διακρίνονται σε «μαλακές» και «σκληρές». Οι πρώτες «σπάνε» ευκολότερα δίνοντας συμπτώματα σε σχέση με τις δεύτερες, οι οποίες είναι ασβεστοποιημένες και περισσότερο σταθερές. Στις αναίμακτες μεθόδους ανήκουν επίσης η αξονική αγγειογραφία (CTA) και μαγνητική αγγειογραφία (MRA) των καρωτίδων και των εγκεφαλικών αρτηριών.

Η εξέταση επιλογής (gold standard) για τη διάγνωση της καρωτιδικής νόσου αποτελεί η ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA). Ανήκει στις αιματηρές μεθόδους αφού προϋποθέτει την παρακέντηση μιας αρτηρίας (συνήθως της κοινής μηριαίας στο μηρό ή της βραχιονίου στο βραχίονα). Μετά την παρακέντηση, προωθείται ειδικός καθετήρας στο αορτικό τόξο, από το οποίο εκφύεται η καρωτίδα αρτηρία και εγχύεται σκιαγραφική ουσία. Λαμβάνονται  ακτινογραφίες, οι οποίες αναδεικνύουν τις βλάβες. Επειδή η αγγειογραφία ενέχει κινδύνους (σε ποσοστό μικρότερο του 1% σε κέντρα με εμπειρία) δε θα πρέπει να είναι η πρώτη εξέταση που θα γίνει για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν ή όχι βλάβες της καρωτίδας. Θα μπορούσε να ειπωθεί ορθότερα ότι η αγγειογραφία (κλασική, μαγνητική αξονική) χρειάζεται μόνο για το σχεδιασμό της επεμβατικής αντιμετώπισης, όταν αυτή ενδείκνυται και όχι για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της νόσου.

 

Ψηφιακή αγγειογραφία καρωτίδων. Υψηλόβαθμη στένωση (βέλος)

  

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου περιλαμβάνουν τη συντηρητική – φαρμακευτική αγωγή, τη χειρουργική και την ενδαγγειακή επέμβαση.

Ασθενείς με στένωση μεγαλύτερη από 30% (όπως προκύπτει από το Triplex ή την αγγειογραφία) θα πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή και να προβαίνουν στη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης και σακχάρου, δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά, σωματική άσκηση). Οι φαρμακευτικοί παράγοντες είναι κυρίως δύο: α) αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη 100mg/ημερησίως ή κλοπιδρογρέλη 75mg/ημερησίως) και β) Στατίνη, φάρμακο το οποίο εκτός από τη ρύθμιση της χοληστερόλης του αίματος (κυρίως μέσω της μείωσης της LDL) φαίνεται σύμφωνα με μελέτες ότι επιτυγχάνει σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας και μειώνει την πιθανότητα καρδιαγγειακού θανάτους του ασθενούς.

Για ασθενείς με στένωση μεγαλύτερη του 70% οι κατευθυντήριες οδηγίες των Ευρωπαϊκών και Αμερικανικών Επιστημονικών Εταιρειών, αλλά και οι πολυκεντρικές μελέτες προτείνουν να αντιμετωπίζονται είτε χειρουργικά (ενδαρτηριεκτομή) είτε ενδαγγειακά (αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent).

Η ενδαρτηριεκτομή της καρωτίδας γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία με μικρή τομή στην πλάγια τραχηλική χώρα. Αφού παρασκευαστούν τα καρωτιδικά αγγεία, διανοίγεται η κοινή και έσω καρωτίδα, αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα  και στη συνέχεια το αγγείο συγκλείεται είτε άμεσα είτε με χρησιμοποίηση ενός εμβαλώματος φλεβικού ή συνθετικού. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως 1-2 ώρες.

 

Ενδαρτηριεκτομή καρωτίδας: διάνοιξη του αγγείου και αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας

 

 

Αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων

Η ενδαρτηριεκτομή καρωτίδας συνήθως προσφέρει πολύ καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μειώνοντας τον κίνδυνο για ΑΕΕ από 1 στα 5 στο 1 στα 25 περίπου. Παρόλα αυτά όμως δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Ο κυριότερος από αυτούς είναι ότι ένα ποσοστό ασθενών (1-3%) θα πάθουν Εγκεφαλικό κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, άλλοτε άλλης βαρύτητας. Άλλες επιπλοκές μπορεί να αφορούν βλάβες παρακείμενων νεύρων με συνέπεια βραχνάδα στη φωνή, πτώση της γωνίας του στόματος, δυσκολία στην κίνηση της γλώσσας με συνέπεια στην ομιλία. Βέβαια, οι επιπλοκές αυτές σε έμπειρα χέρια δεν είναι συχνές.

 

 

Αθηρωματική πλάκα μετά την αφαίρεσή της από την έσω καρωτίδα

 

Η ενδαγγειακή θεραπεία – καρωτιδική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent – είναι μία νέα μέθοδος, η αποτελεσματικότητα της οποίας ελέγχεται με καλά σχεδιασμένες επιστημονικές μελέτες, με μεγάλες σειρές ασθενών σε διεθνή κέντρα συγκρίνοντάς την με την ανοικτή χειρουργική μέθοδο.

Γίνεται, συνήθως, με τοπική αναισθησία, με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας ή κατευθείαν της κοινής καρωτίδας στον τράχηλο. Η στένωση διανοίγεται με ένα ειδικό μπαλόνι αγγειοπλαστικής υπό ακτινολογικό έλεγχο, ενώ ακολούθως ένας ενδονάρθηκας (stent) τοποθετείται στο εσωτερικό του αγγείου για να διατηρήσει το αποτέλεσμα. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς εφόσον είναι υψηλού κινδύνου για καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή, σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα χαμηλά ποσοστά περιεπεμβατικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ) και ποσοστά θανάτων ή εντός τυχαιοποιημένων μελετών.

                                                                                                       

Α. Υψηλόβαθμη στένωση έσω καρωτίδας(βέλος)   

Β. Τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent)

Γ.  τελικό αποτέλεσμα   

 

Και οι δύο προαναφερόμενες μέθοδοι έχουν ενδείξεις και αντενδείξεις που εξατομικεύονται για κάθε ασθενή. Ο Αγγειοχειρουργός είναι ο μόνος γιατρός που είναι εκπαιδευμένος και μπορεί να αντιμετωπίσει τη νόσο και με τις δύο τεχνικές. Κατά συνέπεια, είναι και ο μόνος αρμόδιος να αποφανθεί για τη σωστή θεραπευτική επιλογή προς όφελος του ασθενή του.

 

 

ΘΕΟΦΑΝΗΣ  ΠΑΠΑΣ ΜD, PhD, MSc

Αγγειοχειρουργός, Επιμελητής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείο

Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός

Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Αντιπρόεδρος Ελληνικής Αγγειολογικής Εταιρείας

ΑΡΘΡΟ του Αγγειοχειρουργού, Θεοφάνη Παπά ΜD, PhD, MSc

<< Επιστροφή στην λίστα

© BIO | info@biomagazine.gr

Powered by CreativeWorks